事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 普段と変わらず元気に午前9時に登所する。 09:30 今年度初の3・4・5歳児合同で体操や石拾い、草取りをする。入室し水分補給をする。 10:15 新年度3日目ということで、園庭や運動場での探検や使い方について、一つ一つ話をし知らせた後に運動場で遊ぶ。築山を登ったり下ったりして遊んでいる際、斜面を寝転んだ状態で転がって遊んでいた。築山と下のタイヤの間辺りで横たわって泣いているところを担当保育士が気付く。肩の辺りを痛がるが、暫くすると落ち着き又、遊び始めようとしたので、様子を見守る。 15:00 給食や午睡が終わり痛みは訴えない。手首や肘は曲げるが肩を動かさない事に気付き保護者へ連絡をする。すでに保育所に迎えに家を出られており連絡が付かずお迎えを待つ。 16:20 お迎えの際、状況を伝える。様子を見ますと言われたが、降所後、肩が下がっている事に保護者が気付き病院へ受診する。 17:45 保護者より保育所に「鎖骨骨折でした。動かさないようにバンドを装着するので、定期的に受診をする。」と連絡がある。 19:30 所長と担当保育士2名で自宅へお詫びに伺う。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 3歳児 21
      • 4歳児 19
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 築山での遊び方について危険な場合を予測できなかった。
      (ソフト面)改善策 ・築山での遊び方について危険な下り方をしない。慌てないという約束事を加える。 ・職員間で危険防止マニュアルを確認したり情報を共有し、再発防止に努める。また、担当保育士だけでは心配な時は所長や主任保育士に声を掛けて応援を依頼する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・築山の高さや傾斜など3歳児が自由に遊ぶには危ない面があった。
      (ハード面)改善策 ・築山の高さを低くし斜面をゆるやかにした。また、築山だけではなく高さのある遊具で遊ぶ時は保育士が側で見守る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・新年度になったばかりで進級したことが嬉しく戸外で伸び伸びと遊んでいた。危険な事を予測する事が難しい年齢であり発達段階に伴わない遊び方をした事が怪我に繋がったと考えられる
      (環境面)改善策 ・危険な遊び方をしていないかよく見る事と安全に遊ぶ為の約束事を繰り返し確認していく。 ・築山の裏側は死角になるので、死角にならないように気を付けて見守る。又、危険な遊び(慌てたり、転がっていないか、遊具を持って登っていないか)見守り、声を掛けて知らせる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・築山の裏側で3・4歳児10名程、登ったり下ったり、転がって遊び始める子もいた中で一緒に遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・築山に繋がっている丸太で出来た固定遊具(チビッコハウス)で遊んでいる他の子を見守っていて築山で登り下りを楽しいんでいたが、転がった遊びを始めた為、築山の裏側が死角になっているので、見に行くと対象児が横たわって泣いていた。肩のあたりを痛がり泣いていたが、暫くすると泣き止み、落ち着いて遊び始めようとしたので、様子を見る事とした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・運動場には職員が4名いたが、遊具やトラックなど各々が分かれた場所で子ども達に関わっていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・築山の裏側は死角になっていた。クラスの子、一人ひとりがどこでどのように遊んでいるか把握が出来なかった。
      (人的面)改善策 ・一人ひとりの子ども達の遊ぶ様子を把握し死角を作らないように保育士間で連携を取り見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 遊具(築山)については、改善がなされているが、園庭での事故が続いたため、事故防止の徹底を依頼した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043707
    データ提供元データ番号 2017_101
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19