事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 給食前に手洗いを行おうと、園児を手洗場の前の台に立たせたところ、支えていた保育者が手を洗う際に高さを調節するために膝を曲げたため、園児の顎が手洗い場にぶつかった。下の歯2本が上前歯の裏に当たり切れてしまい、出血し上前歯に揺れが見られた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯打撲
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故の予防、対策の周知が職員間で徹底されていない
      (ソフト面)改善策 マニュアルを見直し、職員間で周知していく。ひやりはっとを活用し、研修に繋げ、職員間での事故の予防、対策に対する意識を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎回
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 乳児室の手洗い場の位置が高いため、園児の自立が安定していない場合の突発的な動作において、危険が伴うことがある。
      (ハード面)改善策 現在の設備を園児が安定した状態で手洗いが出来る台、叉はそれに代わるものに変更する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 ソフト、ハード面を見通して改善を行うことで、安全に手洗いを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]発熱等の体調不良によって、しばらく欠席が続き、久々の登園ということもあり、機嫌が良くなかった。手洗い前の排泄にも、思った通りに行かず、愚図るように泣いており、その状態を引きずったまま手洗い台に移動させたため、自立が不安定であった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]園児の背後から体を支えながら、上から腕を回して、手を添えて洗っていた。園児が愚図り体を動かしたときに、体勢を崩し、膝を曲がり、高さを保持出来なくなった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]配膳の準備と他園児の食事の準備、排泄の対応。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 必要不可欠な事柄とはいえ、日常的な行動ばかりを優先するのではなく、園児の状態の安定に配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 市としては、事故防止、安全管理について園作成のマニュアルにより、体制が整っていることを把握していたが、今回の件は、職員が児童の動きを予測できなかったこと、児童がどのような状態でも使いやすい設備を備えていなかったことが原因であったと考える。施設の安全点検時だけでなく、普段の保育の中で危険個所がないか職員間で話し合い、情報を共有し、また、園で事故予防に関する研修を実施していくように、口頭により指導を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043768
    データ提供元データ番号 2017_162
    初回掲載年月日 平成29年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19