事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:25 保育士と園児2名が手を繋いでトイレから保育室に戻る。保育室入り口手前で園児1名は、手を離し、一人で保育室に入っていく。当該児と保育士は手を繋いだまま歩行していた。その際、当該児がバランスを崩し、扉の枠に顔を打つ。下唇と右上Aから出血が見られたため、タオルで止血する。 16:50 保護者へ電話連絡により、受診の了承を得て歯科受診する。右上A亜脱臼との診断を受ける。2か月から3か月程度の受診を要する旨の説明があった。 【翌々日】再受診二週間程度、右上Aの消毒を毎食後行い、感染症防止の指示を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 右上A 亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・夕方は、子どもの疲れが見られる時間帯であることを踏まえ、個別対応の配慮が不足していた。
      (ソフト面)改善策 ・クラス内打ち合わせにおいて、担当する子どもの様子も把握できるよう情報共有を強化する。 ・「事故防止チェックリスト」の再確認を行う他、集団保育における事故が発生し易い時間、状況、予想される子どもの疲労等について、意見交換を行い、その内容を共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(4)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 扉の枠に緩衝カバーを設置していなかった。
      (ハード面)改善策 発達を踏まえた、環境をつくり、子どもの動きに合わせた怪我の防止策を行う。(扉の枠にカバーを付ける)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・園児の歩行の不安定さや落ち着かない様子が見られた際に、抱っこをする等事故防止への対応に至らなかった。
      (環境面)改善策 ・園児が落ち着かない時は、保育士間で情報を共有し、該当児の様子を気に掛ける等、注意が必要だった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]・興奮したようにはしゃいでいた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]・手を繋いで、歩いていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]・他2名は室内の遊びスペースにいて、他児の遊びをを見守っていた。1名は、トイレで排泄の介助を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 ・常に手を繋ぐのではなく、園児の発達やその時の様子により、安全に留意しながらひとりで歩く経験をさせていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・事故が発生した時間は園児のみならず、降園の支度、シフト交代のための申し送り等、保育士にとって、いくつかの業務が重なる時間帯であると考える。 ・園児の様子を把握し、共有するだけではなく、職員の動きも考えたリスクマネジメントに取り組んで欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033814
    データ提供元データ番号 2019_240
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11