事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 機嫌良く登所し、日中は元気に過ごす。午後5時頃、子どもの数が少なくなりはじめ、3歳以上児が合同するため、2歳児が1歳児のいる畳フロアに入ってくる。本児は、牛乳パックで作った遊具（22×22×7㎝）の上を登ったり降りたりして遊んでいたが、遊具から降りる際に足を捻り座りこむ。左足を手で押さえ痛みを訴える様子が見られた。すぐに患部を見るが見た目は変わらず、痛がる様子もなかった。しかし、5分後には少し赤みが見られ、熱っぽく感じたため保冷剤で冷やす。約15分後、泣くこともなく、あまり痛がる様子も見られなかったが、歩くと左足をかばい引きずる様子が見られたため、念のため受診することにする。保護者に連絡をし、近所の整形外科に向かう。 午後5時30分頃、母親と病院で合流し、一緒に受診する。診断の結果、左足裏部分の骨にひびが入っており、全治2～3週間と診断され、左足をギブスで固定される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • １歳児 8
      • ２歳児 4

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左第１趾中足骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 延長保育対応の部屋でもあるため、16：50分には2歳児が17：00分には以上児が1歳児の保育室に集まる。0.1.2.歳児と3歳以上児の保育スペースは分け、子どもの人数に対する人員配置はしている。しかし、4月の異動で担任が換わっていることもあり、配置人数は足りていても子どもの状況がまだよくわかっていない職員がいたり、子どもも環境が違うことで落ち着かない雰囲気があった。
      （ソフト面）改善策 新年度で落ち着かない状況にあることを踏まえ、子どもの配置基準に頼ることなく、子どもの状況がよくわかっている前年度の職員と、新しい職員をあわせ、多めに配置するなど子どもの状況に合わせた職員配置を行う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 牛乳パックの積木の玩具は、手作りであり、これまでも椅子にしたり、つなげて平均台のようにしたりして保育士が傍について一緒に遊んできたことで、対象児にとっては親しみのあるものであった。そこに置いてあれば、自分で昇り降りしてみたくなったと考えられる。しかし、1個は２２×２２㎝で足を置く接地面的が小さく、1歳3カ月で歩けるようになった対象児は、まだ歩き方が不安定なため、バランスがとりにくいと思われた。
      （ハード面）改善策 牛乳パックの積木を使うときは、必ず保育士が傍について介助する。できない状態のときは出さない。 まだ歩き方も不安定だったり、周りの状況がよく見えていない子どもが多いので、躓いたり、踏みつけて足をねじったりしないように、足元にブロックやままごとのごちそうや積み木などバラバラに散らしておかない。 座って遊べるような、ボックス玩具などを提供する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 新年度、新しい職員構成となり間もなくということもあり、一人一人の子どもの動きを予測した保育士の関わりができていなかった。 また、1・2歳児合同時の遊び方や遊びの環境が整えられていなかった。 延長保育で合同した際、すぐに遊び始めていたが、延長当番は必ずしも担任ではなく、子ども達も合同したばかりの時間帯はざわつきがあり落ち着かない状況であった。
      （環境面）改善策 ・一人一人の子どもの様子を把握できるよう職員間で必要な情報の共有する。 ・合同のとき3歳以上児と未満児それぞれ、一旦集まって絵本を読んだり、なぞなぞをしたりなどして落ち着いてから、自由遊びに分かれる。 ・床に置いて遊べる、ボックス玩具のスペースや、ブロックのスペースなど、保育士も一緒に遊びを見守りながら、座って遊べるスペースを作る。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]新しい環境の中、不安や戸惑いなどの様子も見られず、元気に過ごしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児を至近で見ていたが、他児のトラブルに対応していたため、対象児が牛乳パックから降りる瞬間に手を差し伸べることに間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]他児と一緒に遊んでいたため、対応することが難しかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 担当保育士は傍で対象児を見ていたが、4月に異動してきたばかりで、子どもの発達状況や予測される行動の予測が不十分であったため、遊びの環境の見直しができておらず、見守りも十分ではなかった。
      （人的面）改善策 4月は異動で職員が変わったり、子ども達も進級でクラスが変わったりして環境が変わることで落ち着かないことは予想されている。そのような中、一日も早く子どもの状況把握に努め、情報の共有を図り、保育所全体が危機管理意識を高く持って、一人一人の子どもの動きや危険性を予測した保育士の関わりや見守りを行う。事故防止への意識を高める為、職員間で話し合い、改善する点などは改善し、安全に過ごせるよう配慮する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員同士での情報共有の重要性、声かけの大切さを伝え、職員全員で話し合い具 体的に行動を起こすことを指導する。今後の研修計画として1アレルギー対応研修「アレルギー疾患の対応について」、「保育所におけるアレルギー対応について」、2危機管理対応研修「乳幼児の事故予防対策と対応」を行なう予定。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043795
    データ提供元データ番号 2017_189
    初回掲載年月日 平成29年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：30　通常通り登園し日常と変わらず保育をしていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8：20　毎日生活している保育室内にある遊び慣れたベビージムの坂を下るとき勢いあまって前方に手をついて転倒する。その際右足首が内側にひねった状態で転倒した。痛がり、立つことや歩くことを嫌がり足を気にする様子が見られ、足の甲も徐々に腫れてくる。保護者に連絡をした後、患部を冷やしながら、保育教諭の膝の上で安静に過ごしお迎えを待った。 9：10保護者が迎えに来られて、病院へは保護者が連れていった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　本児が保育室内を歩いていた時、足がもつれて転倒したところに他児が走ってきたため、本児とぶつかる。泣いていたため、保育士が本児の怪我の確認をしたが、何も症状は見られなかった。しばらく抱っこしていると、機嫌よくなり遊び始める。お迎えの時間まで機嫌よく過ごす。 16:30　母親と帰宅する。 17:30　帰宅後、本児が足をかばうように歩いていると母親から電話が入ったため、午前10時30分頃に転倒し友達とぶつかったことを伝えた。 【翌日】 受診してレントゲン撮影をするが、骨には異常はないと言われ、自宅で様子を見ていた。 【●月●日】 右足甲が腫れる。●日に再度受診しレントゲン撮影し、右足小指が骨折と診断されギブスをはめる。医師から全治2～3週間と言われた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/● 8：05　登園　朝延長保育(２歳児クラス保育室にて１．２歳児合同で自由遊び)保育士２名 8：30　１歳児クラスに移動　自由遊び→通常保育　敬老のハガキ作成・運動遊び保育士４名 11：15　昼食　完食　12：30～15：00午睡　15：15　おやつ　完食　15：30～17：00　自由遊び 17：00　夕保育　2.1合同保育　自由遊び　コーナー遊びで自由遊び　保育士３名 18：00頃　運動コーナーで２歳児と走っていた際に右足をひねるように転び泣いて痛みを訴えるが、抱っこし、腫れも見られなかったため、様子観察。 18：20　歩かせようとしたら足を引きずり、歩行が難しい様子が伺え受診を決める。保護者が丁度迎えに来たので、状況説明と謝罪をし受診先のＡ整形外科医院にタクシーで向かい、受診し右足脛骨折と診断され、治療を受ける。全治2～３週間と診断されその間、医師の指示に従い受診する。 ●/● 再受診の結果、全治１か月との診断を受ける。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:04　本児と他児3人と手をつなぎ横1列で歩いて遊んでいた。10メートル程歩いたところで他児が転倒し本児も右足を重心にして転倒した。他児はすぐに立ち上がったが、本児は起き上がらず、保育士が抱っこして起き上がらせる。その後、保育士の膝に座って遊びはじめた。 09:15　看護師が診ると本児を立たせようとすると足に力が入っていなく歩かせると跛行があったため、別のクラスで勤務中の母親（保育士）に状況を伝え、足の具合を一緒にみてもらう。歩くことができず、家族のかかりつけの病院へ受診する運びとなる。 10:20　病院へ母親が連れて行く。 10:40　診察とレントゲン検査を受ける。特に異常はなく、痛がったり、腫れたら1週間後診察に来るように言われた。診察が終わると給食提供の時間が過ぎていたため、そのまま降園した。 16:30　病院からレントゲンに影が見つかったため、明日朝診察に来るよう電話があった。翌朝再度病院受診し、右足骨折と診断を受け、ギプス固定を受けた。 【●月●日】 整形外科を受診。レントゲンを実施、受傷時とあまり改善していないと言われたとのこと。●月●日整形外科受診。レントゲンを実施し固定を続けたほうが良いと言われ、●月●日受診予定。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:15　園庭に出る前に室内に設置してあるマットに座っていた。他児が園庭へのドアへ向かう姿を見て立ち上がったが、すぐに座り込んでしまう。本児に近寄ると「痛い」と足を抑えており、足を確認した所、腫れており熱をもっていた。 09:20　施設長に報告し緊急連絡先に報告。冷却して様子を見る。 10:55　着替えをするために足の状態を確認した所、痛がり歩行をしなかったため、再度施設長に報告する。緊急連絡先に連絡し受診の指示を受ける。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00 保育室内を走っていたところ、床に落ちていたおもちゃを踏んでしまった。踏んだ時に足首を捻った。痛みからかずっと泣いて落ち着かない様子だった。本児の足を冷やしつつ保護者へお迎えの連絡。 16:30 保護者が保育園に到着。そのまま小児科を受診。 　翌日、家庭で様子を見ていたところ足を気にする様子だったので整形外科を受診。レントゲンを撮ったところ骨折の診断。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:15　登園 11:00　昼食 12:30　午睡 14:00　目覚め。室内遊び。 14:20　牛乳パックで作った囲いをまたごうとした際つまづき転倒。痛いと本児が訴える。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 14:30　冷やして様子を見るが腫れを感じたので主任及び園長に報告。 14:40　園長より整形外科に電話をし、通院の許可を得る。その後保護者に連絡し通院と医療機関を知らせ　病院で合流する。 15:00　レントゲン等の診察を受け、骨折と診断される。 15:35　保護者とともに降園。 【●月●日】受診（診察、レントゲン、ギブス固定） 【●月●日】受診（診察、レントゲン、ギブス除去） 【●月●日】受診（診察、レントゲン）完治。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　本児、元気に登園。 09:45　施設内ホールで1歳児クラスの園児10名と保育士3名で運動遊びを行った。（マットで作った山型・トンネル・滑り台・踏み台）本児は入室直後、山型のマットに上り、下る際にバランスを崩しゆっくりあぐらをかくような状態で座り込んだ。担任がすぐに近寄り、本児の様子を伺った。右足を触る姿が見られたが、痛がったり、泣く姿は見られなかった。担任が主幹保育教諭に連絡した。主幹保育教諭はすぐにホールに行き、事故の様子・本児の顔色・患部の状態を見る。主幹保育教諭が本児の右足（患部）が左足より若干温かい程度で腫れや色の変化がないことを確認した。しかし、普段は活発な子がおとなしく座り患部を触られるのを嫌がるような様子があったので、念のためすぐに患部を保冷剤で冷やした。本児が遊びたがり、湿布を張ることを嫌がったので外し様子を見た。 10:00　主幹保育教諭は園長に事故発生の経緯、患部の状況を報告した。担任が母親に電話連絡。担任「Ａくんが山型マットを登り、降りようとした時に、バランスを崩し座り込んだ際に右足を痛めてしまいました。少し熱を持っているようですが、泣くこともなく、腫れや痛がる様子は見られません。歩行の際少し気にする様子が見られます。心配なので受診されたらと思いますが・・・」母親　「痛がってないんですよね。このまま園で様子を見て下さい。」担任「何かありましたら、またご連絡させていただきます。」 10:00　本児保育室にて担任が本児の表情・足の様子・遊び方を見ながら個別で保育を継続した。 10:40　本児給食はいつも通り完食した。 11:50～14:30　本児午睡/就寝・起床時いつも通りの様子を確認した。※担任が念のためお昼寝の間は湿布を貼り経過観察した。 12:10　主幹保育教諭が本児の患部に変化がないかと湿布を外し確認した。大きな変化はなかったが触ると若干熱っぽかった。 12:15　担任が母親に再度連絡した。担任　「足の甲に少し熱をもっていて、左足と比べると若干腫れているような気がします。 受診されますか。」母親　「よく動くしよく転ぶ子なので様子を見て欲しい。」と保育の継続を希望した。 15:00　本児おやつはいつも通り完食した。本児保育室内での玩具遊びをした。いつも通りの機嫌のいい様子だった。但し、ハイハイがいつもより多かった。 16:53　降園時にお迎えの母親に主幹保育教諭1名担任2名で事故の様子やその後の本児の保育内容及び状況を再度詳細に説明し謝罪した。 母親に念のため受診できないかを促した。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状態は良好。給食後の午後0時15分頃、玩具で遊んでいた。午睡前の着替えのため、本児の名前を呼んだところ走ってきた。保育士の手前、数歩の所でガクッとなり、足をひねったような形のまま座り込んだ。その後すぐに横になって大泣きし、足を指さして｢痛い｣と言って泣き続けたため、主任保育士と相談の上、すぐにＡ整形外科を受診する。レントゲン撮影の結果、足首の上あたりが斜めに骨折していたため、ギプスで固定し、園に戻る。午後3時40分頃、祖母のお迎えにより降園する。夜間に痛がったため、翌朝、父親が自宅近くのＢ整形外科を受診。すね側が骨折していたため、足裏から太股まで全体的にギブスで固定する。昨日のＡ整形外科での診断、骨折箇所、処置方法が間違っていたと父親から報告を受ける。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園し、日頃から好きな牛乳パック椅子に座っていたが、本人が移動を始めた時、バランスを崩して転倒した。始めに着いた左足小指が赤くなった為、すぐに保護者と病院に行くが、腫れもなく様子を見る事になった。園では、様子を見ながら過ごすが、本人は走ったり、登ったりと普段と同じように遊びお迎えまで過ごす。2日間家庭で過ごし大丈夫だったので、病院も行かなくて良いと母親から報告された。しかし、普段の歩き方と違うと保育者が感じた為、母親に再度病院受診をお願いしレントゲンを撮る。左小指付け根1～2㎜骨折。全治1か月。