事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園し、日頃から好きな牛乳パック椅子に座っていたが、本人が移動を始めた時、バランスを崩して転倒した。始めに着いた左足小指が赤くなった為、すぐに保護者と病院に行くが、腫れもなく様子を見る事になった。園では、様子を見ながら過ごすが、本人は走ったり、登ったりと普段と同じように遊びお迎えまで過ごす。2日間家庭で過ごし大丈夫だったので、病院も行かなくて良いと母親から報告された。しかし、普段の歩き方と違うと保育者が感じた為、母親に再度病院受診をお願いしレントゲンを撮る。左小指付け根1~2㎜骨折。全治1か月。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 5
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 1
      • 2歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 捻挫骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの状況把握不足、保育者の反射神経が足りなかった。
      (ソフト面)改善策 保育者の見守り位置が子どもたち全体の動きが見え、危ない時に保育者の手が届く位置に保育者がいること。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 50
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 50
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 50
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 牛乳パックは柔らかく子どもたち座るには安全だと思いがちだが、バランスが安定しているとは限らない、暖房で乾燥し床など滑りやすくなる季節。
      (ハード面)改善策 牛乳パックが段差やバランスを崩す原因にならない様、日々点検。乾燥している日は落ち着いて遊ぶことが出来る玩具にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 立ち上がる際に、バランスを崩し手よりも先に左足小指がついて転倒したときに、保育者の手が届き支えられていれば良かった。
      (環境面)改善策 よそ見をしたまま動こうとしている時は、保育者が声をかけたり、子どもの横に出来る限りいるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]最近、動きが活発になってきたことや他の園児よりも足が長く、足同士が絡みやすい為、体幹をもっとつけられる遊びを増やすことを保護者に話をしたばかりだった。いつもの遊びをしていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]いつものように、牛乳パックに座っていたので、子どもの遊ぶ姿、動きを観察していた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]園長1名、職員4名のうち、2名が同室内に居て見守っている状況だった。転倒した時間帯に子どもは3名だった。職員2名はまだ歩けない0歳児を見守っていた。その時子ども2名。転倒した時は近くにいて見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 0歳児だが活発で集中して遊ぶことが少ない為、出来る限り1対1で見守るようにし、保育者が横について、座ってるからと安心しない。 保育者の手が届き支えられていれば良かった。
      (人的面)改善策 子どもの動きに合わせて、素早く保育者が動けるようにする。特に気になる子は、保育者が目を離さず横に寄り添う。又、行きたい方向に目が向いていない時は声掛けをしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 監査において、施設の安全管理等について確認するとともに、研修等で広く安全管理について周知を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046855
    データ提供元データ番号 2024_419
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06