事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 4階遊戯室で縄跳びをしようと3階保育室から4階遊戯室へと移動する。保育士が器具庫から縄跳びを出すため、児童に壁に並んで座って待つように伝える。 16:10 保育士が器具庫から縄跳びを出し、ドア(引き戸)を閉めたところ、対象児の姿が確認できず、右手親指を挟んでしまう。対象児が別の保育士に指を挟んだことを伝え、右手親指の爪根本部分が青くなっていることを確認し、氷で怪我の箇所を冷やした。指の曲げ伸ばしに支障がないことを確認し、引き続き氷で冷やし、その後冷却湿布を貼って経過観察を行う。夕方の遊びの中でも日常同様に指を使用していることを確認する。 18:50 降園時に保護者(母)に状況を説明し謝罪する。爪根元部分が黒く変色していること、指の使用には支障が出ていないことを確認していただき、状況に変化があればお知らせいただくようにお願いする。 【翌日】 降園後の夜に痛みを訴えたため、保護者(父)の方で病院を受診するとの連絡を受ける。診断の結果、骨に異常はなく、感染症予防のための塗り薬を処方されたとのことであった。生活への制限事項はなく、新しい爪が下から再生し、現在の黒い爪が取れるのを待つということでご報告いただく。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右手親指挫傷による爪甲剥脱
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルの共通理解をしていたつもりであったが、職員一人ひとりの予測能力、意識、認識のずれや違いが生じていたと考えられる。
      (ソフト面)改善策 職員全体での共通理解、共通認識にずれが生じないように、ルールを具体化、明確化し、事故防止におけるマニュアルの再確認と職員配置の見直しを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 2
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもが開閉するドアではないため、ドアガードが施されていなかった。
      (ハード面)改善策 事故が起こりうる様々なケースを想定して、ドアストッパー、ドアガード、コーナーガードの必要箇所、危険箇所の確認を行い、早急に安全対策を講じる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 広い空間となり死角が生じてしまった。
      (環境面)改善策 子どもの様子や活動の時間に応じた保育内容、状況に応じた待機場所の工夫、職員の配置位置、役割分担等、環境や体制の見直しを図る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつもどおりの元気な様子だったので、体を動かして遊ぼうとしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]4階遊戯室の器具庫から縄跳びを出すため、児童に座って待つように伝えた。器具庫から縄跳びを出して、児童が座っていることを確認してからドア(引き戸)を閉めたが、対象児の姿が確認できなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室で他児の対応をしていたためその場にいなく、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段は二人体制で保育しているが、遊びとおやつとに分かれ、一人体制で保育にあたっていたため、視野が狭まってしまった。全体の様子を把握することができていなかった。
      (人的面)改善策 保育士が一人体制ではなく、二人体制で見ていれば視野が広がり、全体を見て事故を防ぐことができたのではないかと考えられる。子どもを見る人、準備をする人を決めて活動を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士は子どもの個性を把握した上で子どもの動きを予測し、危険がなく過ごせるよう配慮する必要がある。改善策を実行し、安全な保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043921
    データ提供元データ番号 2017_315
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19