事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 18:10 幼児12名を保育士2名で、ホールと3歳児室を使って、保育をしていた。ホールと3歳児室の境に引き戸があり、その引き戸は鍵をかけて閉めているか、開いているか(全開)のどちらかの状態にあり、子どもが開閉することは無かったため、手指が挟まれないようにする措置が施されていなかった。他児とけんかして怒った本児が自分で勢いよく閉めたときに自分の左母指を挟んでしまった。 18:11 すぐに冷やし、様子を見る。多少の赤みはあるが、腫れはなし。爪が赤黒く、内出血をしていた。 しばらく冷やした後、湿布をはる。 18:30 応急処置をし終えたところで、母が迎えにくる。 事故発生状況と経過措置を伝え、自宅でも様子をみてくださいと話す。 翌日 左手母指が腫れており、クリニックを受診する。 症状:左母指末節骨骨折 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 発生時間帯 18時10分頃 発生場所 ホールと3歳児室の間
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 幼児 人数 12名 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 はさまれる -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 12名の幼児を2部屋で保育していたので、2人の保育士がそれぞれの部屋について保育していた。が、片付けもしながら、お迎えにくる保護者の出入り等ある中で、本児の行動予測に注意が行き届かなかった。 (ソフト面)改善策 1部屋に1名の保育士はいたのだが、いる位置を一人は境である引き戸の辺りにすれば、両方見られる。もう一人は片付けを子どもと一緒にするなどできた。 -
ハード面
ハード面の一覧表 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 以前は引き戸のたてつけが悪く、用務が開閉しやすくしてくれていたのだが、勢いよく閉まるようになった。引き戸は、開いて全開状態か、鍵をかけて閉まっているかだったので、子どもが開閉することは無かった。 (ハード面)改善策 引き戸と壁の間にウレタンを挟み、手指が挟まれないようにした。他の引き戸についても、点検し、再発防止の措置を施した。 -
環境面
環境面の一覧表 (環境面)その他要因・分析、特記事項 ほとんどの子が、ホールで、積み木をつんで大きなおうちを作っておうちごっこをしてあそんでいたり、羽根をぶら下げて羽つきごっこをしたりしていた。が、そのあそびを終わらせた本児が、リュックサックにままごと玩具などを詰めて歩いていたが、他児とトラブルになり、怒って、勢い良く引き戸を閉めてしまった (環境面)改善策 あそびの設定を少しずつ縮小傾向にしていくべきであった。また、2つ並行してやっていたとしても、1つは静かなあそびを作るべきであった -
人的面
人的面の一覧表 (人的面)その他要因・分析、特記事項 おうちごっこの片付けに手を取られてしまったり、お迎えにきた保護者の対応等もあり、トラブルが起きたときにすぐに駆けつけられなかった。 ― (人的面)改善策 トラブルになった時点で話を聞いたり、お互いの思いを大人が代弁し伝え合い、気持ちがわかりあえ納得できるようにすべきであった。 ― -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育園の職員配置体制等を見直し、再発防止に努める。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_031276 データ提供元データ番号 H28_2016_440 初回掲載年月日 平成29年3月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11