事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時の健康状態は良好。午前9時頃に、室内遊具に登って遊び始めた。1段目から2段目に登ろうとしたところでバランスを崩し、落下。おでこを床の階段状になったところのふちにぶつけたと考えられる。担任保育士は、2段上のフロアにいたため、落ちるところは見ていなかったが、栄養士が落ちる瞬間を見ていたため、すぐに駆け寄り抱いて落ち着けるようにした。しばらく泣いて落ち着いてから、おでこにこぶが出来ていたので事務室に移動し冷やしながら安静にし様子を見た。その後、落ち着いてきたのでクラスに戻る(午前10時頃)。活動には参加したが、昼食時、食欲がないので、受診することにした(午後0時頃)。病院到着(午後0時15分頃)。骨折していることが分かり、別の病院に移動し、入院することになった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 63
      クラス構成
      • 2歳児 17
      • 3歳児 14
      • 4歳児 16
      • 5歳以上 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 頭がい骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 事故予防マニュアル作成
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 落下した床面が、階段状であったが、木製であったことと、ゴム製のノンスリップを取り付けていたので、危険性を見逃してしまった。
      (ハード面)改善策 階段のところに床を張り(木製)、平面にするとともに、各コーナーに落ちついてあそべる遊具を設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもがどんなふうに遊ぶのか想定しながら、作った遊具ではあるが、子どもの興味・意欲により、こちらが想定しないようなあそびに繋がることもある。 その時々の、子どもの姿を保育士同士で常に共有し、その都度、遊びを見直し改善していく事を大切にしていく。
      (環境面)改善策 普段の暮らしの中で、子どもの姿の共有。休憩室にノートを置き、その日、伝えられなかったことや、気が付いたことなど、記入する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]遊具の一段目を登り、二段目に登ろうとしたが、いつも登っているところに友だちがいたため、違う場所から登ることにした。 しかし、登れずに一段目に降りたが、体制が崩れたまま後ろ向きで、後ずさりのようになり、踏み外してしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]二段目にいて、他児に関わっていたため、本児の動きは見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員が、通りがかりではあったが、後ろに下がってきて、落ちる瞬間を見て、抱いて対応した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 クラスに分かれて集まる動きになり、全体の子どもたちが、動き出した時間帯。 保育者の動きもあり、落ち着かない状況にあった。
      (人的面)改善策 室内遊具には、子どもの遊びを見守る職員の配置。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故箇所については修繕済みであるが、その他危険箇所について再確認するよう施設長に対し指導。事故防止について市内保育施設に周知した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043937
    データ提供元データ番号 2017_331
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19