事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前9時頃、父親と登所し、その後もいつもと変わりなく過ごす。午後4時20分頃、4歳児に混ざり一緒にジャングルジムで遊んでいた。4歳児(障害児)が、ジャングルジムから担当に向かって飛びつくように抱きついて降りる。その姿を見て真似したのか、本児も急にジャングルジムの2段目から飛び降りる。その際、4歳児担当の膝に顎がぶつかり、下唇を噛み前歯をぶつけた。上右Aの歯と歯茎の境目からの出血と動揺が見られ、下唇からも出血と腫脹がみられた。怪我の状況から受診の判断をし、母親の職場に電話連絡をし怪我の状況を報告する。受診の了承を得て受診先の相談をし、受診先は姉のかかりつけであった、歯科医院に決定する。父親が仕事が休みであったため、歯科医院にかけつけてくださり診察に同席いただく。診察内容についてはドクターより父親と看護師で説明を受ける。また母親も仕事終了後歯科医院に来てくださり、看護師より説明をする。生え変わりの準備は進んでいるが年齢的にまだ早いので抜けないことが望ましいとのこと。固定をして様子をみることになった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 24
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 AI
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児は好奇心旺盛でやりたいことに対して、ルールや危険を考えずにすぐ行動に移してしまう。本児のこのような特性を捉え、更に注意して付くべきであった。
      (ソフト面)改善策 すくすく児とのジャングルジムの遊び方を考え、使い方の約束も更に伝えながら安全に遊べるようにしていく。また全体でもジャングルジムでの約束を再度確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ジャングルジムに破損や水濡れ等はなくハード面の不備はない。
      (ハード面)改善策 今後も引き続き使用前には安全を確認してから使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 障がい児も本児も「ジャングルジムから飛び降りてはいけない」というルールを理解出来ていなかった。また担当も障がい児に対してしっかりとルールを伝えて未然に防ぐべきであった。
      (環境面)改善策 固定遊具の使い方を再度全職員で確認し、使用方法の周知徹底を図る。また子どもにも再度伝えジャングルジムのみならず全ての遊具で安全に遊べるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児は好奇心旺盛であり、障がい児が行っていた動きを真似してしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]担当はまさか本児が飛び降りてくるとは思っていなかった。その点に認識の甘さがあった。
      他の職員の動き [―]それぞれ固定遊具についたり、小人数だが集団遊びの見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ジャングルジムから飛び降りてはいけないというルールだったが、障がい児で担当が目の前にいたことで許してしまった。それを見て本児が飛び降りてしまったということは子どもにとってはこの子は良くてこの子ダメとはならない。行動を起こす前に止めなくてはいけなかった。
      (人的面)改善策 「庭の使い方」という手順書をもとに子どもも大人もルールを理解し、大人全員は同じ認識のもとに保育する。庭にはたくさんの子どもがいるので大人と子どもが1対1だから良いということはしない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止のマニュアルを整備し、さらに保育所独自の「固定遊具の使い方」をもとに、職員間で共通認識を持ち、安全保育に取り組んでいるところであった。しかし、一人ひとりの子どもの思いの理解や子どもの突発的な動きを予測することができなかったことが今回の事故に繋がったと考えられる。保育所においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の思いや運動発達を把握した中での遊ばせ方等、細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境設定や職員の意識向上、再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044073
    データ提供元データ番号 2017_467
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19