事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前11時55分頃、午前中の遊戯室での保育終了後、遊戯室から保育室の方へ戻る途中、対象児が廊下に設置してあったガラス製の飼育ケースに右腕を突っ込んだ状態で裂傷し出血(職員はだれも事故発生の瞬間を見ていない)。保育所の看護師が部位を圧迫し、右上腕部をタオルで縛り、腕を挙上。救急車を要請。対象児は病院へ搬送され、手術後入院。完治には半年ほどかかる見込み。後日、クラスの児童たち並びに保護者たちから事故状況について聞き取った結果を総合すると、当時、遊戯室から先に戻っていた対象児は、廊下の飼育ケースの前にしゃがんでいたか、又は座った状態で、ケース内の虫(ミミズ)を見ていたようである。そのとき、対象児の周辺で電車ごっこやふざけて押し合いなどをして遊んでいた数人の児童によって対象児に何らかの衝撃が加わり、それによって、対象児は飼育ケースのガラス側面に右腕を突っ込んだ状態となり負傷したものと推察される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別 AI
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 切る
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 1.右尺骨神経断裂、右尺骨動脈断裂 2.右環指小指屈筋腱断裂 3.右尺側手根屈筋腱断裂   
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 週1回の職員会議を利用し、事故予防マニュアルやヒヤリハット記録をもとに、日ごろの保育活動を振り返り、職員の安全管理に対する意識啓発の徹底を図る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・点検作業がマンネリ化していた。 ・廊下に飼育ケースを設置していたため、通行の妨げとなる状況をつくっていた。 ・飼育ケースはガラス製で、側面にはヒビが入っていた状態で使用を続けていた。
      (ハード面)改善策 ・定期点検に加え、日常での安全管理に対する職員間の声かけを徹底し、マンネリ化を防ぐ。 ・飼育ケースを撤去。 ・担当課による公立保育所全園の緊急安全点検を実施。施設内の整理整頓、事故につながるおそれのある箇所の応急措置、資器材の補修、撤去等を行う。より多くの目での点検整備に今後も努めていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 廊下では、数人の児童たちが電車ごっこやふざけて押し合いなどをして遊んでいたようであった。
      (環境面)改善策 児童への注意喚起を行う。 ※注意喚起の方法 ・四季毎の注意喚起(年最低4回) 朝礼・終礼時や行事等で、事故が起こりやすい状況・場所や、事故が起こった場合の対処方法(「大声で先生を呼ぶ」、「あわてて走らない」など)を児童に説明。 ・日常的な注意喚起 注意を促す張り紙(「廊下を走らない」「物を置いたままにしない」など、その状況に応じた注意書き)を児童の見やすいところに掲示。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]対象児は、遊戯室で発表会の練習後、保育室の方へ戻る際、廊下に設置してあった飼育ケース内の虫(ミミズ)を見ていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]遊戯室から保育室に向う廊下は、途中左折している。対象児の担任も保育室の方へ戻る途中であったが、事故発生時は左折前であったことから、対象児の様子を見ていない。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員はそれぞれの持ち場で保育にあたっていた。対象児とその付近にいた児童たちの声が上がることで事故に気付いた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 施設内での死角が生じやすい箇所での児童の移動時には、複数人の職員で見守るよう職員の応援体制に配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 緊急安全点検のほか、施設安全管理上の留意事項についても全園に通知。より多くの目で点検を行っていくため、担当課による安全点検も適宜実施していきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044104
    データ提供元データ番号 2017_498
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19