事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 元気に登園し日中の活動に入る。小学校のプールに泳ぎに行ったり、竹馬、マスト、鉄棒、巧技台(140㎝)の運動に取り組む。食欲もあり、午睡もしっかりする。午後3時頃に起床、おやつを食べて運動に取り組む。居残り時に巧技台からの飛び下りに失敗し、左足脛をマットで打つ。本児は痛がり保育士が見ると、腫れてきていたので保冷剤で冷やし、園長に報告、直ぐに母親に連絡を取り、病院を受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 46
      クラス構成
      • 3歳児 15
      • 4歳児 13
      • 5歳以上 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 生まれつき母親からの遺伝で骨形成不全症をもっているが、身体活動を控える必要があるほど重症ではない。事故発生日まで一度も骨折経験なし。また、できる限り他の児童と同じように活動させてほしいという保護者の希望により、注意して見守りはしつつ、基本的な活動等は行っていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置は普段と変わらず配置をし、業務にあたっていた
      (ソフト面)改善策 十分な予防対策を実施していれば大部分が防止可能だったと考えるので、一層対応の充実を図る(子どもの体調の変化や留意点、発生した事故、ヒヤリハットの事例等に関する情報や対応策を職場内で共有しより事故防止への意識や対応を向上させていく)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 6
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時、巧技台の高さが本児には適切でなかった(140cm)
      (ハード面)改善策 児童の持病や身体能力、また、体力に配慮した高さ設定を行う。(普段なら飛べる高さでも、夕方の体力が落ちてきた時間帯では厳しかった)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 生活全般の中で、入園以来事故にもならず保護者と喜んでいた矢先でもあったが、持病のある本児の身体能力や体力に配慮しきれていなかった。
      (環境面)改善策 保育園内の施設、遊具、保育室、園庭などの安全点検及び児童一人一人の発育発達を日常的に十分掌握し、安全な遊び方など子ども達と考えながら約束事として危険を取り除く方策を講じる
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園時からいつも通りで、プールなどのあそびにも取り組んでいた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]怪我のないように巧技台から目を離すこと無く、見守っていたが、着地に失敗し事故が起こる
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]居残り保育中だったため、職員は居残り担当者と各部屋で次の日の準備や事務整理、後片付けなどする職員とに分散している
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児の特性について認識し、1対1で見守りをしていたが、入園以来事故もなかったため、担任に気の緩みがあった。
      (人的面)改善策 保育士が日常的に児童一人一人の発育発達状況を認識、掌握し保育にあたる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 既往病から事故が起こりやすい児童であると把握していたにも関わらず、今回の 事故が発生したことは、保育士や保育園全体での気の緩みがあったのではないか。今後は、十分に児童の発育発達を理解してから保育に当たり、また、事故予防に向けて園全体での情報共有や、保育内容の検討をなお一層深めるよう指導する。自治体の立ち入り検査や第三者評価の結果、勧告や改善命令などの履歴については、立ち入り検査や第三者評価は行っておらず、指導監査では事故関係の指導はない。今年度は事故等に関する研修の予定はないため、保育施設長会を開 き、事故の情報共有を行うとともに、予防対策や事故対応の再検討を促す。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044154
    データ提供元データ番号 2017_548
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19