事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:09 登園 9:00 体操・朝の会 9:30 クリスマス会の練習(オペレッタ・合奏) 12:00 昼食 13:30 学年で製作活動 15:00 午後おやつ・帰りの会 15:45 園庭遊び・ままごと遊び 16:15 滑り台のネットを登ろうとして4段目くらいから(1m弱)落下 右ひじを打つ 16:30 園長判断で受診を決める。整形外科・保護者に連絡して了承を得る。 16:45 三角巾で固定して整形外科受診 17:15 母親がクリニック着 診断結果を保育士と共に聞く。手術が必要なため診断書を受け取り他の病院を翌日受診するように言われる。 17:45 園に結果連絡・本児と保護者を家に送る。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 4歳児 12
      • 5歳以上 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折 右正中神経障害
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 靴をかかとまで入れて履いていない。職員から死角になり、注意することが出来なかった。
      (ソフト面)改善策 洋服の袖から手を出す、ポケットに手を入れない、靴はかかとまで入れて履くなど普段から話をしているが今後も子どもたちが意識できるように伝え、自らの安全のために意識するようにした。職員が現場を離れるときは他の職員に声掛けをし代わりの職員が入る。入れないときは固定遊具の使用を一時的に休止するなどのルールを作り子どもたちに周知している。固定遊具の下にクッションになるものを敷くことを業者に依頼した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ネットの下の地面が硬い。
      (ハード面)改善策 ネットの下に衝撃をやわらげるマットを敷く。マットを敷くまでは砂を敷詰める。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 滑り台の下でままごとをしていた。ござを敷き靴・靴下を脱いで遊ぶ。その後滑り台に移る際靴をかかとまで入れて履いていなかった為、登っている途中で靴が脱げ拾おうとして落下する。
      (環境面)改善策 靴をきちんと履く。ネットの下にマットを敷く(マットを敷くまでは砂を敷き詰める)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]仲良しの友達とござを敷いてままごとをしていた。その後靴をきちんと履かずに滑り台のネットに行き登る。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]25の年中・年長児を見ていた。一人は鉄棒・鬼ごっこをするグループを見ていた。一人は砂場や雲梯付近で全体を見守る。事故直前に一人がトイレに行く。その為一人が全体を見ていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]トイレに行ったため不在
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・職員が抜けるときは他の職員に声掛けをしていたが短時間の為、全員を一人の職員で見ていた。全体に目が行き届かなかった。 ・ネットの下が地面で弾力性がなかった。
      (人的面)改善策 ・園庭で職員が一人になる時は遊具を禁止している。他の職員に声掛けし、複数で見ている。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夕方の園庭遊び中、遊具から落下した骨折事故である。事故発生状況及び事故発生現場について、園関係者と共に確認し、検証した。検証の結果、職員2名で、4、5歳児25名の保育をしていたが、職員の1名が児童のトイレ対応で声をかけて場を離れ、残りの職員1名で遊び等の見守りと保護者対応行っていたことを口頭で確認した。事故当時、受傷の瞬間を見ていなかったことから、職員1名では活動及び児童の動きを把握しきれないということが要因として挙げられた。園庭等の活動の見守り及び保育は職員複数で対応すること、職員体制等の状況により、遊具の使用等を制限するといった安全を優先した保育を実施すること、ハード面では転落した縄はしご(ネット)下にマットを敷くことが改善策として挙げられた。緊急時対応フローを基に報告等対応したが、今回の事故は落下の瞬間を見ていなかったことから、、児童の受傷箇所の特定ができなかった為、対応の判断が適正に行えないことも可能性としてあった。受診、救急要請、園で経過観察、様々な状況下で判断することが考えられること、事故について(要因、分析、再発防止等)の検証を実施することの必要性を指導し、方法についてもアドバイスした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046703
    データ提供元データ番号 2024_267
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06