事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時視診では特に変わった様子は見られず、健康であった。午前中は、クラスで運動会の練習(体操・リレーなど)で体を動かし、午後0時頃昼食、食後室内で折り紙やお絵描きなどで遊び、クラスでドッジボールをするために、戸外へ出た。 14:30 クラスで園庭に出る。園庭では、年中児が大玉を使って遊んでいた為、コートが描ける状態になるまで、好きな遊びをして待つことにした。その際、本児を含む数人が鉄棒を始めた。本児は、1番低い鉄棒で前まわりをはじめたが、まわり終わって着地する前に手が鉄棒から離れ、右ひじを地面にぶつけた。 14:35 保育士2名が近くにいたが、鉄棒で前周りをしている様子は把握していたが、着地の瞬間は見ていなかった。ひじの曲げ伸ばしや指は動いたが、両腕を比べると、右ひじの骨がやや出っ張ったように感じたので、右腕を少し曲げた状態で体につけ、三角巾で固定し患部を氷で冷やした。 14:40 保護者に電話で状況説明し、病院を受診することを伝える。 14:45 近隣病院へ電話をしたが、診察時間外だったので、A病院へ診察依頼の電話をした。 15:00 A病院から診察可能との折り返し電話を受け、保護者に病院へ来てもらうようにお願いした。 16:20 病院で母親と合流でき、整形外科で受診、レントゲンの結果骨折がわかり、各種検査を開始。 17:00 今後の後遺症(血流や神経の障害)予防のため、骨を固定する手術と入院が決定。 18:00 手術開始。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 31
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1~2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 大まかな幼児の事故予測のみで、個別に起こりうる事故の予測がなかった。
      (ソフト面)改善策 事故にならないが、遊具使用中に手をすべらせることはたびたびあるので、年齢と場所別に起こりうる事故予測をし、対応を検討する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒下に砂を敷き柔らかくしていたが、十分ではなかった。
      (ハード面)改善策 落下が考えられる遊具の下に、クッションになるものを敷く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒が出来るようになったばかりで、手で棒をしっかり掴む癖がついていなかったこと、午後からの子どもの疲れ具合や注意力への意識が薄らいでいたことが考えられる。
      (環境面)改善策 個々の能力と体力を再確認し、午後からの保育計画に無理がないか再考する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]鉄棒が出来るようになり、繰り返しやってみようとし、慎重さがなくなっていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]他事の動きも同時に見ていたため、近くにはいたが、本児の落下場面は見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]各担当する子どもをみていたので、本児の動きは把握していない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が手の力や着地の姿勢が十分でない状態で鉄棒に取り組んでいることを、全職員が把握していたら、他の職員も気にかけていることが出来たと思われる。
      (人的面)改善策 子どもの個々の姿について、会議や朝礼などで全職員に伝達する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児の成長発達において、今回の場合未然に防ぐのが難しい事例であるが、基本の鉄棒の握り方の指導とハード面の予防策を直ぐに実行してもらう。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044120
    データ提供元データ番号 2017_514
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19