事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 7時40分 本児登園。昇降口にて検温。保護者より通常と変わりない事を口頭で確認。 8時45分 異年齢保育室より他児童と共に在籍クラスへ移動。クラスにて室内活動中も、特段の記載事項なし。 10時30分 クラス全員で園庭へ移動。本児は年明けより取り組んでいる雲梯の所へ行き他児7名と共に順番に並んだ。雲梯は必ず保育士が付くルールとしているため、4歳児担当保育士が補助に付き、各児童を監督した。 10時40分頃 5回ほど成功した後の挑戦の時、2本目の棒で突然右手が鉄棒よりすべり右半身から落下した。保育士はすぐに反応し支えようとしたが、落下に間に合わなかった。保育士は他児の雲梯遊びを止めた上で、「痛い」と大泣きし右腕をかばう様子を見て、0歳クラス配置の看護師の所へ急行した。 10時50分 看護師は落下の様子及び本児右腕の動きから医師による診察が適当と判断し、園長の指示の下、保護者の承諾を得、医院に連絡した上でタクシーで整形外科医院へ本児と共に移動。 11時30分 看護師より、骨折と診断されシーネ固定した事、骨折状態から総合病院での再診療が望ましい事、手術の可能性ありとの連絡。 13時ごろ 看護師と共に園に帰着。落下の状況を話せるほど落ち着いており、給食を摂取した後、14時前に勤務先から迎えの母親に引き渡した。 翌日16時40分 整形外科を受診後、総合病院へ紹介診療。骨折部位固定の手術をし全治3~4週間と診断された旨の連絡を母親から受けた。 
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 73
      クラス構成
      • 0歳児 6
      • 1歳児 14
      • 2歳児 10
      • 3歳児 12
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 12
      • その他 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 18
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 16
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 雲梯を渡る技能は備わっていたが、気持ちが早っていた事で横棒を掴み損ねた可能性がある。
      (ソフト面)改善策 保育者が至近で見守っている中で、当該児も雲梯を渡る技能の不可避に近い事故ではあったが、今後個々の技能だけでなく、その時の幼児の気分をより見極めながら必要に応じて適切に声掛けや補佐をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 10~12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の設置場所は芝生部分で柔らかな冬芝のため衝撃を緩衝するだろうという思い込みがあった。
      (ハード面)改善策 必ず雲梯の下に厚手のマットを敷く。湿気がある時は乾燥させる。職員が必ずつく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 環境面では適切に配慮されていたと認識している。
      (環境面)改善策 3歳未満児と幼児クラスが交差しないよう、日頃より利用場面を切り分けており、これを継続する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]雲梯の一方向から整列し、順番を皆が守り遊んでいた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]一人ひとりの能力に応じ補助していた。当該児は一定の技能が身についており、補助の必要性がないと認識していたため、突然の落下に間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの持ち場で園児の安全に配慮していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 適切に職員は配置されていたと認識しているが、至近にいた職員は下が芝生で柔らかいという思い込みがあり、さらに本児への補助の必要性も感じていなかったため、突然の落下に対応できなかった。
      (人的面)改善策 技能が備わっている児童もミスを起こすことを念頭に、さらに安全に配慮し保育にあたる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 令和●年度に巡回指導員による巡回指導2回、監査1回実施。 危険回避のための環境整備、援助、見守りを行う等、日頃から職員の意識も含めた事故予防対策を講じるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047138
    データ提供元データ番号 2024_702
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06