事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10時30分頃 未満児園庭で遊んでいたところ、乳児用滑り台の外階段でバランスを崩し、右側から転倒した。右腕が上がらず痛がる様子があり、保護者に連絡をした。 11時頃 母親、副園長とともにA病院を受診する。レントゲン撮影の結果、上腕骨骨折が見られた。不安定な部分の骨折なので、子どもの場合、固定だけだとねじれが生じることもあるため、手術をした方が望ましいとの診断で、B病院の紹介状を持って転院する。 12時30分頃 B病院にて、術前の検査として、CT検査・レントゲン撮影・心電図・採血を行った後に、再度医師からの説明を受ける。全身麻酔で骨のずれている部分をピンで固定する手術。ピンが入った状態でギプスで4週間固定した後、ピンを外しギブスのみの状態で2週間固定、計6週間の固定を経て、リハビリを行う予定。夕方に手術を受け、一泊入院をし、退院。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児クラス
      人数 21
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨辺骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 7
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)改善策 職員全員の危機管理に対する共有の徹底を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 乳児用戸外遊具の間に、簡易の乳児用滑り台を設置してあった。
      (ハード面)改善策 簡易の乳児用滑り台を撤去し、乳児園庭全体の物の配置・危険個所などの見直しを行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 近くにいた職員が他の職員に声を掛けて他児のトイレに付き添っており、転倒時には対応できる距離にはいなかった。
      (環境面)改善策 職員が持ち場を離れる際に子どもを見守る配置の確認を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]天気が良く、戸外遊びを楽しんでいた。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]対象児がいた乳児用滑り台の反対側で背を向けており、全体の動きを把握していなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]水分補給のためにお茶を飲ませていて、転倒する際に手を差し伸べることができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 近くにいた職員がトイレに付き添い、離れたことは承知していたが、それぞれの立ち位置を移動しなかった。
      (人的面)改善策 活動に対する安全面への優先順位の確認と、戸外遊び時の遊び方の検討を行う。職員の配置確認・声掛けの徹底をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 危険が予測される箇所については特に注意して見守る必要があり、職員間での再発防止に関する情報共有、配置・危険個所などの見直しを行い事故防止に努めるよう依頼しました。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046754
    データ提供元データ番号 2024_318
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06