事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30　園庭で階段状の運動遊具の高さ50cm程の高さからバランスをくずし落下する。保育士は運動遊具についていたが、同じ時に他児に対応しており、本児の対応が遅れてしまう。泣きやまず左ひじにふくらみがあり、病院に行く事にする。保護者Aに連絡すると、保護者Aが連れて行くという事で、保護者Aを待つ。その間、泣いたり泣きやんだりしながら、給食を4分の1ほど食べる。 11:40　保護者Aが来られ、担任も一緒に、かかりつけの医療機関●●へ行く。 12:00　医療機関●●に到着。診断の結果、骨折の疑いがあるとして、医療機関●●へ紹介状を書いてもらう。 13:40　医療機関●●へ。レントゲンやCTをとる。 16:00　保護者Bと兄弟も合流し説明を聞く。「上腕骨顆上骨折」と診断される。全身麻酔での手術、また入院が必要。折れた骨を2、3か所ピンをさして固定する手術をするとの事。手術に呼ばれるまで、小児科病棟に移る。 18:30　手術開始。 21:00　手術が終わる。うまくいったとの事。本児は意識はあるが、麻酔が残っているのと眠気で呼びかけなどの反応はいつもよりにぶい。そのまま就寝する。 【翌日】 午前10時00分頃、見舞いに行く。朝食はあまり食べず、機嫌も悪く、ぐずっている姿がみられる。昼頃退院。全治6週間程との事。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 11
      クラス構成
      • ０歳児 名
      • １歳児 名
      • ２歳児 名
      • ３歳児 名
      • ４歳児 名
      • ５歳以上 名
      • 学童 名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別 女
    被害者特記事項 身長９４．４ｃｍ　体重１３．４ｋｇ 事故当日の天候は、晴れ

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(１)回/年　
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 4月より新体制になり危機管理が十分にできていなかった。
      （ソフト面）改善策 危機管理について話し合いをしていくようにし、より危機管理の意識を高める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(３６)回/年　
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(３６)回/年　
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(３６)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具などの使用方法などの確認は不十分であった。
      （ハード面）改善策 遊具などの使用方法や遊び方の確認をし、より安全面に気を付けていく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 マットを敷いていなかった。保育士一人では運動遊具の両端で同時に何か起きた時には対応できない距離だった。
      （環境面）改善策 マットを敷く。どんな事態でも対応できるように、運動遊具の置き方、数量に気をつける。保育士間で連携をとる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった](具体的内容記載欄) いつもより、より意欲的に運動遊具で遊び、何度も何度も繰り返していた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 運動遊具の端で他児がバランスをくずしそうになった為、補助したと同時くらいに本児もその反対の端でバランスをくずす。手を差し出したが間に合わず転落する。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他の遊具で遊んでいる子どもに対応する為、少し離れた場所にいた。こちらの様子も見てはいた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 担任以外の保育士が気づくことができれば、事前に防げた可能性もある。
      （人的面）改善策 全体を見る目をもち、危険を察知できるようにする。また、職員の連携を図るようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 新体制になり間もない時期なので、子どもの発達段階など把握し、危機管理について共通理解をもつことが必要である。また人手が手薄な時は、すぐに対応できるよう、職員配置や遊具の出し方等、環境の安全面を考える必要がある。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033888
    データ提供元データ番号 2019_314
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り登園し、機嫌も良く午前中は普段通り過ごす。昼食後トレーニングが終わり、部屋へ戻って来る際に、小走りで来て方向を変えようとした時バランスを崩し、左腕から倒れて泣く。痛がって泣くため保育教諭が膝の上に抱いて怪我等の確認をするが変わった様子は見られなかった。念のため、膝の上で安静にする。その後体操服を脱がそうとした際、左肘が外側に腫れて少し紫がかっていることに気がつく。職員室へ報告する。また同日児童内科検診のため来園していた園医に診察してもらい、その後すぐに公立病院にて受診。公立病院で骨折の診断。別の医療機関への紹介状をいただく。別医療機関にて受診。「骨折した骨がねじれているため、元に戻し固定の手術が必要」との診断。手術実施後、入院をへて退院。

落ちる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：45　園庭遊具タイヤに登り遊んでいたが足が滑り、タイヤから落下。すぐに職員が本児の状況確認をする。　　　　 10：50　泣きながら左の腕を痛がるのですぐに園長に報告。左腕が腫れている状態で腕は動かせない。 10：53　保護者(母親）へ連絡して整形外科を受診することを伝えると母親自身が病院へ連れて行くと言われる。 11：10　母親が園に迎えに来て病院へ向かうとのことで園長が同行する。 11；45　整形外科にてレントゲン撮影の結果、上腕骨顆上骨折の疑いとの診断。当病院では処置ができないとのことで、●●病院へ紹介状がでる。 14：00　●●病院にてあらためて上腕骨顆上骨折と診断。手術が必要とのこと。 17:40 　祖母が本児の兄を迎えに来られた時に「手術が無事に終了しました」と報告がある。本日は入院して経過観察とのこと。痛みもなく落ち着いているとのこと。　　　　　　　　　　　　 ●/●17：00　午前中に退院して、食欲もあり体調に変化はないとのこと（母親より）肘をピンで固定していて、安静にする必要があるため、保育園の登園は2.3週間は控えてくださいと医師より指示があった（母親より）次回受診は1週間後。（●/●）ピンが固定されているかどうかをレントゲン撮影にて確認する。現在も傷みを訴えることはない（母親より）　 ●/●　　病院を受診。レントゲン撮影の結果をもとに医師が診察をしたところ、腕のピンはきちんと固定されているとのこと。次回は1週間後（●/●）に受診。その際にピンを抜くかどうかの判断をするとのこと（母親より）　　　　　　 ●/● 病院を受診。レントゲン撮影をして確認したところ経過は順調。2週間後に外来にてピンを抜き、副木も外す予定。ピンを抜いたところから出血が少しあるので、2日くらいは自宅にて様子を見る必要あり。その後は保育園も登園可能とのこと。（母親より）

落ちる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中、保育室内にある滑り台の階段を上り、しばらくすると滑り台の方ではなく階段の方から降りようとする。3段ある階段のうち、2段目のところで手摺がうまくつかめず、右腕を最初に床につくような形で落下した。担任が園児の腕が動くか確認したところ、泣いて痛がるなどいつもと様子が異なったため、すぐに事務所職員に怪我を確認してもらいにいく。徐々に腫れが見られたため、かかりつけの整形外科を受診。レントゲンで骨折していることが判明し、総合病院での受診と手術が必要と診断された。お昼過ぎにご家族と合流し報告をした後、総合病院を受診し、その日に入院と手術を行う。1～2か月ギプスで固定し、その間に骨を固定しているピンを外す予定。 【1～2週間後】 腕の状態の確認のために通院し、その後、登園を再開する。 【4週間後】 通院時にレントゲンを撮り、順調に回復していることを確認し、2本刺してあるピンのうち1本を抜いた。痒みや痛みはないが、手首の付け根あたりが少しかぶれていたため、ギプスを巻きなおしてもらう。次回の通院では残る1本のピンを抜き、ギプスの長さも半分にする予定。またその次の通院の際にはギプスを外す予定とのこと。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10時30分頃　未満児園庭で遊んでいたところ、乳児用滑り台の外階段でバランスを崩し、右側から転倒した。右腕が上がらず痛がる様子があり、保護者に連絡をした。 11時頃　母親、副園長とともにA病院を受診する。レントゲン撮影の結果、上腕骨骨折が見られた。不安定な部分の骨折なので、子どもの場合、固定だけだとねじれが生じることもあるため、手術をした方が望ましいとの診断で、B病院の紹介状を持って転院する。 12時30分頃　B病院にて、術前の検査として、CT検査・レントゲン撮影・心電図・採血を行った後に、再度医師からの説明を受ける。全身麻酔で骨のずれている部分をピンで固定する手術。ピンが入った状態でギプスで4週間固定した後、ピンを外しギブスのみの状態で2週間固定、計6週間の固定を経て、リハビリを行う予定。夕方に手術を受け、一泊入院をし、退院。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　午前中の体幹運動中、本児が転び、本児の後ろにいた園児が本児につまずき本児の上に転倒。本児の泣き声で保育者が気付き、外傷がないか確認。本児が左腕が痛いと言うので、別室にて保健師に診てもらう。腕が上がらないので、本児のかかりつけの整形外科へタクシーで移動。診察・レントゲンの結果、骨折との診断。当医院では処置ができないとのことなので、紹介状を書いていただき、別の病院へ移動。保護者と合流し、診察・レントゲンの結果、手術が必要。全身麻酔で折れた部分を釘で固定する手術をする事が決まる。 15:00　手術 16:00　手術終了

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/●(●)10:45ごろ　園庭内の大型遊具（汽車の遊具）外側に登り遊んでいた。その遊具の反対側で職員が見守りをしていたところ、泣いている声に気付いて園児のもとへかけよった。4歳児の兄と遊んでおり、兄の話から、45cm程の高さから落下し、左腕を地面に打ち付ける。本児も左肘を痛いと訴える。すぐに園長、主幹指導教諭、看護師が状態確認する。外傷がないものの、左腕の肘を痛がり、曲げられないので、保護者に電話連絡を行ったうえ、整形外科を受診する。 11:00　整形外科にて、レントゲン撮影を行った結果、骨折しており、手術が必要と診断を受け、総合病院の受診を勧められる。 13:30ごろ　父、母、本児で総合病院受診し、即日入院・手術となる。翌日(●/●）には退院、以後は1週間ごとの診察にて経過を見ていく予定であると言われる.。 ●/●(●)　退院。食欲もあり元気に過ごす。 ●/●(●)から登園する。戸外遊びは、ギブスが取れる1か月後くらいまで禁止のため、基本コーナー遊びで過ごす。常に職員が近くで見守り、午睡時の腕の位置や食事援助などを行う。 ●/●(●)　38.8℃の熱で途中帰宅したが、骨折の再診は受けられ経過は順調と言われる。 ●/●(●)　園にて2度嘔吐あり、発熱はなく過ごす。 ●/●(●)　●/●再診予定で、経過によって●/●(●)にボルトを取るかもしれないと保護者から説明あり。 ●/●(●)　再診にて、骨もくっついてきて経過順調でギブスがとれる。園ではベルトにて左腕の安静保持をしているが、家では外して可。外遊びは不可だが散歩程度の運動や、左手を使うことは可と言われる。 ボルトは●/●(●)に外す予定である。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　ホールで遊び始める。 10:45　追いかけっこをしていた他児の仲間に入ろうと動き出した瞬間に転倒し泣いた。転倒し泣いていたので、落ち着くまで別室で他保育者が対応した。腕を痛がるしぐさは見られず、保育者に抱っこされて落ち着く。クラスへ戻った。 11:20　給食の準備をしようとしたが、なかなか進まなかった。給食を食べようと当該児が右手を使おうとすると右腕があがらす、保育者が異変に気付いた。すぐに施設長に伝え、状態を見る。受診することとなった。 11:30　保護者に●●病院に受診することを電話にて伝える。（保護者の了承得て、保育者2名の付添で通院する。） 12:00　●●病院を受診し、レントゲンとＣTの結果、「右上腕骨外側顆骨折（全治3か月）」と診断された。医師より2週間は安静にとのことだった。診断内容を電話で保護者に伝えた。 16:00　保育園において保護者（母親）と面談し、怪我に至った経緯と診断内容を伝え、謝罪する。 17:30　保護者（父親）には当該児の妹の迎えの際に面談し、怪我に至った経緯と診断内容を伝え、謝罪する。 【●月●日】 再診（2回目）。（保護者（父親）付添で受診）保育園に預けてもいいという医師の判断であったことを保護者（父親）から受けたが、安静を必要とすることの条件のため保護者と相談の上、介助が必要なところは保育者が部分的に位置づくことを承諾頂いての受け入れを行う。 【●月●日】 再診（3回目）。骨折事故発生から3週間目の治療経過については保護者（父親）からはギプスの半分を除去し、包帯で固定。引き続き、アームフォルダ着用し転倒や接触を避けるようにという医師の判断であったとのこと。 【●月●日】 再診（4回目）。引き続き、そのまま包帯で固定しアームフォルダ着用し転倒や接触を避けるようにという医師の判断であったとのこと。 【園の対応1】 運動は避け、転倒や接触しないよう注意して保育するようにした。可能な限り、保育士を配置し1対1で保育できるようにした。食事、片付け、排泄等の生活への援助は、本児のやりたい気持ちを受け止めながら、介助するようにした。 【●月●日】 再診（5回目）。保護者（父親）からは、包帯は全て外れたが、引き続き運動や転倒、接触などは避けることと腕の曲げ伸ばしの軽いリハビリをするようにという医師の判断であったとのこと。 【園の対応2】 前回と同様、運動は避け、転倒や接触に注意しながら、室内で過ごすようにした。食事、片付け、排泄等の生活への援助は、見守りながら必要に応じて介助するようにした。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故発生当日は本児の体調に変わりはなく元気に過ごしている。午後4時30分頃、夕方の園庭あそびを楽しんでいる際、固定遊具（2段目）に足をかけ手すりにつかまっている状態で立っていた。足を踏み外し片方の手が離れそのまま転倒した。体に怪我がないか確認したところ、左腕を動かそうとせず痛そうに泣いていたので、保護者に連絡後、担当保育士が付き添い病院を受診した。病院では保護者と合流しレントゲン等の処置を付き添ってもらった。骨折の疑いがあるということで、包帯等で固定し次週再度受診とのこと。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　園庭で活動開始。 10:50　高さ60ｃｍの遊具から落下、激しく泣く。近くにいた保育士が抱きあげると、右上肢の向きがおかしいことに気付く。すぐに保健室来室、園長と看護師で確認し肘部の腫張、内出血を認める。 10:55　救急車を要請。 11:00　救急隊到着し、病院へ搬送。骨折にて手術となる。 【園の対応】 ●月●日、救急車で一緒に病院へ行く。●月●日、電話にて児の状態の確認。●月●日、母と児が来園、園長、主幹、担当教諭とで状況の説明を行う。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10　午前保育中に2歳児14名が同じ円周方向で走っていた時、本児が転倒し、後ろから走ってきた他児が巻き込まれ、本児に覆いかぶさって転び、本児は下敷きになった。痛いところは足だと思ったため、足に怪我していないか確認したが左腕は確認しなかった。本児は左腕の痛みの訴えや素振りを見せなかったが、機嫌が良くならなかった。 11:30　食事の時間になったが、泣いて機嫌が悪いため、保育士がご飯を食べさせだっこしたまま入眠。 14:30　午睡後も機嫌が悪い状況が続く。 15:30　2歳児発表会に参加するが機嫌が良くない。 16:50　延長保育の時間になっても機嫌が悪く、祖父が迎えに来ると泣き出し降園。 【●月●日】 朝、本児の姉が本児に覆いかぶさったところ、左腕を痛がったため、母親が腕を確認。左肘から二の腕に腫れが見られ、祖父と接骨院を受診し左肘脱臼と診断。脱臼した部分を元の位置に戻し、湿布をする。腫れがあるため翌日再度受診。 【●月●日】 午前中、接骨院を再診するが、腫れが昨日よりひどく骨折を疑い、整形外科の受診を勧められる。整形外科でレントゲン撮影を行い、左肘の骨折と診断される。左手の指を動かさないことから、神経が圧迫されている可能性があり手術が必要のため、●●病院へ紹介状をもって救急外来に向かう。 12:30　●●病院の救急外来でレントゲン撮影をして診察。指を動かさないため、神経が圧迫されている疑いがあり、緊急手術が必要と判断。しかし、本児に風邪症状があり、麻酔が効かないことも想定されるため、その対応ができる●●病院に救急車で搬送。●●病院で、医師の前で左手を動かしたため、神経の圧迫はなく緊急性はないと判断され、帰宅。手術については、●日、●●病院へ入院、●日午後より手術の予定。 【●月●日】●●病院に入院。 【●月●日】左上腕骨外側上顆骨折のため、左関節内骨折観血的手術を受ける。 【●月●日】退院 【●月●日】退院後、ギプスをまいて登園再開。3か月後に骨を止めているボルトを外す手術を予定。 【●月●日】退院後、2回目の診察。抜糸をしてギプスをまく。 【●月●日】退院後、3回目の診察。ギプスが外れ、添え木になる。