事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45 園庭遊具タイヤに登り遊んでいたが足が滑り、タイヤから落下。すぐに職員が本児の状況確認をする。     10:50 泣きながら左の腕を痛がるのですぐに園長に報告。左腕が腫れている状態で腕は動かせない。 10:53 保護者(母親)へ連絡して整形外科を受診することを伝えると母親自身が病院へ連れて行くと言われる。 11:10 母親が園に迎えに来て病院へ向かうとのことで園長が同行する。 11;45 整形外科にてレントゲン撮影の結果、上腕骨顆上骨折の疑いとの診断。当病院では処置ができないとのことで、●●病院へ紹介状がでる。 14:00 ●●病院にてあらためて上腕骨顆上骨折と診断。手術が必要とのこと。 17:40  祖母が本児の兄を迎えに来られた時に「手術が無事に終了しました」と報告がある。本日は入院して経過観察とのこと。痛みもなく落ち着いているとのこと。             ●/●17:00 午前中に退院して、食欲もあり体調に変化はないとのこと(母親より)肘をピンで固定していて、安静にする必要があるため、保育園の登園は2.3週間は控えてくださいと医師より指示があった(母親より)次回受診は1週間後。(●/●)ピンが固定されているかどうかをレントゲン撮影にて確認する。現在も傷みを訴えることはない(母親より)  ●/●  病院を受診。レントゲン撮影の結果をもとに医師が診察をしたところ、腕のピンはきちんと固定されているとのこと。次回は1週間後(●/●)に受診。その際にピンを抜くかどうかの判断をするとのこと(母親より)       ●/● 病院を受診。レントゲン撮影をして確認したところ経過は順調。2週間後に外来にてピンを抜き、副木も外す予定。ピンを抜いたところから出血が少しあるので、2日くらいは自宅にて様子を見る必要あり。その後は保育園も登園可能とのこと。(母親より)
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 37
      クラス構成
      • 2歳児 11
      • 3歳児 12
      • 4歳児 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 20程度
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊具で遊び中の援助の方法を今一度再確認する
      (ソフト面)改善策 年齢に応じた援助の方法を全職員が理解して保育にあたる
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 2歳児が一人で安全に遊ぶには危険が伴う場合があったのではないか
      (ハード面)改善策 援助・補助なしでは危険があったのではないか、またすぐに手が差し伸べる距離での見守りが必須だったのではないか。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 発達状況をきちんと把握して遊具での安全な遊び方を考えていく。
      (環境面)改善策 起こりうる、事故や怪我を予測して見守りや援助を必ず行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]大きいクラスの園児に混じって交代でタイヤに登り楽しんでいたので動きもダイナミックになっていた
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]他にも近くでタイヤに登り降りしている園児もいて落ちる瞬間は手を差し伸べても間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]別の園児と遊んでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 何度もタイヤを上り下りを楽しんでいたのでまさか落ちるとは思っていなかった。
      (人的面)改善策 落下するということも想定してそばですぐに手が差し伸べられるように見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 「慣れた遊具なので落ちることはないだろう」という思い込みがあったことが「傍で補助をする」という保育士としての援助につながらず、事故に至ったと考えられる。遊具での遊び、活動だけに限らず、常にリスク管理の意識を高く持つとともに、職員間での振り返りや情報共有の時間を定期的に実施することが必要と考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047373
    データ提供元データ番号 2024_937
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06