事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5歳以上児クラス
  人数	19
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨外顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	本児の不注意、体の使い方のイメージの持ちにくさなどの特性を理解した見守りや配慮が不十分だった。
  （ソフト面）改善策	新年度になり、特別な支援が必要な子どもの特性、配慮すべき事項について、職員間で再確認、共有を行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	25
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	25
  玩具安全点検実施有無	不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	24
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	新年度になり、子ども、職員間で遊具の使い方についての約束事が徹底できていなかった。
  （ハード面）改善策	安全対策として、遊具の下に敷いている人工芝を追加する。固定遊具使用についての約束事（使用の可否・対象年齢）が職員、子どもに分かりやすいようにコーンやバーの設置、表示をする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	４歳児が片づけをして入室する時間となり、見守りの職員の目が子どもから離れた。
  （環境面）改善策	見守る職員の立ち位置について再確認する。（子どもに背を向けない、全体の子どもが見える位置で見守る） 複数の職員で見守る時は、声を掛け合い、固定遊具で遊んでいる子どもから目が離れないようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]うんていにぶら下がれるようになったばかりだった。
  担当職員の動き	[対象児の動きを見ていなかった]担任が不在で年休代替保育士が保育しており、本児の行動に対する予測が十分でなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]そばにいたが、４歳児と片づけをしていて安全確保ができなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	設置されたばかりの新しい遊具で子どもが使い方に慣れていなかったので、5歳児でも確実に安全確保ができるよう、そばで見守りが必要だった。
  （人的面）改善策	固定遊具で子どもが遊んでいる時には、その場を離れず見守りをする。離れる場合は、他の職員に声をかけて見守りを依頼する、子どもを固定遊具から降ろすなどを徹底する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	うんてい使用時は、必ず職員1名以上が側につかなければならない、使用時にはマットを敷く等ルールを決める。ルールの周知方法（朝礼で伝える、ルールを視覚化しいつでも見れるようにする等）も決め、代替えの職員も含めた全職員への周知の徹底を図ることが必要である。設置後間もない遊具であることから、子どもたちにも使用時の安全教育を十分に行い使用する。物をしっかり握る力、手首を巧に使う力等が子どもに十分に育っていないことも原因であると考えられる。自治体としては、保育者対象に子どもの発達を促し怪我の予防につながる研修の実施を計画していきたいと考える。

保有機関情報

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その他