事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●月●日7時41分母親と登園。クラス活動等教育時間は普段と変わりなく元気に過ごす。給食やおやつも保育教諭やお友だちと食し変わりなし。16時30分 遊戯室にて合同保育開始      17時02分 鉄棒(高さ90㎝、下に体育マットを敷いている)の支柱部分より握り棒部にまたがりそのまま左肩より落下。落下直後近くの保育教諭に抱かれ職員室へ移動。主幹保育教諭、園長でケガ状況を確認し、保護者連絡、受け入れ先医療機関へ電話連絡を同時に行う。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 37
      クラス構成
      • 3歳児 10
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハットの報告と分析を定期的に実施
      (ソフト面)改善策 遊具等の遊ばせ方についての明確な指針が整備されていない。(安全対策でマットを敷く等はあるが子どもの動きに対しての予測等はない)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室内運動遊具について保育教諭が遊ぶ前に点検をしマットを敷く等の安全対策を行っていた。
      (ハード面)改善策 点検、安全対策を行っていたがそれについてチェック機能がなかった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 活発に子ども達が遊んでいる。時折子ども同士のトラブル等で保育教諭の目が薄くなることもあった
      (環境面)改善策 遊戯室では鉄棒、ボール遊びと複数の遊びが混在していた。遊びの種類の制限。年齢に合わせた、活動に合わせた鉄棒の高さの検討。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]遊戯室をお友だちと連れ立って活発に遊ぶ
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]全体を見ながら子ども同士のトラブルなど個別対応を行っていた。
      他の職員の動き [ー]全体を見ながら個別対応も行っていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育教諭が気付き鉄棒より降ろそうとするより先に転落
      (人的面)改善策 遊具の安全な使い方の指導を年齢に合わせて行う。また保育教諭の危機管理、安全管理の徹底。鉄棒等の事故を誘発する恐れの高い遊具から保育教諭が離れる時はその遊具等の使用を一旦使用禁止とする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 安全マットを敷く等安全対策を講じていることが読み取れた。改善策にも記載があったが、鉄棒等落下が懸念される遊具を利用して遊ぶ際は、安全面に配慮して、必ず保育教諭等と一緒に行う必要があると考える。また、集中して援助(対応)できるよう職員の配置にも配慮する必要がある。また、遊戯室の広さにもよるが、混在して活動している点については、鉄棒をしている園児とボール遊びをしている園児同士の接触、ボールがあたりバランスを崩し落下する等、怪我のリスクも高まることが想定できるため、保育計画を立案する際に、しっかり検討してほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046889
    データ提供元データ番号 2024_453
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06