事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:26 本児はホールに設置している滑り台(手作り)を滑ろうとして両手をついた。その時、他児2名も滑り台に登り、本児が押し出されて落ちそうになった。近くにいた保育者が左腕を掴み落ちるのは防げたが、その際に左肘に負担がかかり、捻るような状況となった。本児は左肘を押さえ痛がっていたので、保護者と連絡をとり整形外科を受診した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 1歳児 4
      • 2歳児 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 1・2歳児の動きの特性として、集団での遊びやふざけていて衝突するなど、この年齢の子どもはストレートに行動するので他児が滑り台に向かって走ってくる時点で配慮するべきだった。
      (ソフト面)改善策 1人ずつ滑り台をするルールがあるのに、待つことを伝えること。順番の確認をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 未実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 240
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 段ボール製の滑り台が壁についた状態で設置されていたこと。滑り台の設置位置を壁沿いから離し導線を広く確保すべきだった。
      (ハード面)改善策 滑り台の設置位置、滑り台の足場の高さを園児の体格に合わせ再調整。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 滑り台(手作り)は通常壁につけていないので2人目が登ることは困難だが、その日は壁についた状態で設置され、3人とも登れる状態であった。
      (環境面)改善策 通常の位置に設置できていなければ、通常に戻す。また、意味があり移動しているのであれば、職員と共有をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつもどおりホールでは元気に走り回り、自分の好きな遊びをしていた。1歳児の2名は、本児と一緒に走り回り、同じ遊びを楽しんでいた。その中で、滑り台(手作り)・走る・滑り台を繰り返し行っていた。怪我が起きた瞬間は、本児が滑り台を滑ろうとした時に他児2名に押し出されるように落下しそうになった。痛がる様子はあったが、そのまま遊び続けて、再度肘を押させて痛がった。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]滑り台(手作り)の横に座って見守っていた職員は、本児が落下しそうになったので、座ったまま本児の左腕(上腕)を掴み、落下を止めた。その際、本児の左肘に負荷がかかり捻るような状況となる。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]1名は排泄をする他児につき、トイレに行っていた。もう1名はトイレに付き添った保育者と交代し、ホールのソフトブロックコーナーに配置していた。落下は止められたので、本児は普通に段を降りるような姿だったので、怪我を負ったことには気づかなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 滑り台(手作り)の近くに配置していた保育者が、座っていた状態で腕を掴んでしまったことによる負荷も考えられる。この保育者は滑り台の方を向いて座っていたので、走りまわっている状態に背を向けており、3人が同時に滑り台に到着することの把握ができていなかった。
      (人的面)改善策 子どもたちに背を向けないこと。走り回ったりの運動あそびをしているところでは、何かがあった場合すぐに動くことができるよう、立ってみるか、動けるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策として、子どもに遊びのルールを知らせていくことは対策の一つではあると思いますが、1・2歳児という年齢を考慮し、上記のように保育士の配置や見守り方、環境設定を工夫し、安全に楽しく運動遊びが出来るようにしてください。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047151
    データ提供元データ番号 2024_715
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06