事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	23
  クラス構成	３歳児 5 ４歳児 10 ５歳以上 8

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	モンテジア骨折（右肘の脱臼、骨折、若木骨折）

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	4
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	いつも活動する場所ではあったが、台風により登園人数が少なく異年齢縦割り２クラスを合同にして保育を行っていたため、いつもとは違う状況での活動となっていたことが要因の一つとして考えられる。
  （ソフト面）改善策	合同保育といういつもと違う環境での保育であったため、活動前に子どもの様子を見通した安全確認や職員の協働をする必要があった。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	体操や運動遊びの際に使っていることもあったため、活動時に使用の仕方やどこに足をつきどこまで跳ぶかなど細かに伝えていなかった。
  （ハード面）改善策	ロイター板の使用の仕方だけでなく、危険性も伝えた上でどのように跳ぶのかなど丁寧に伝えていくようにしていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	職員は怪我の恐れのある鉄棒と平均台の近くとヒヤリハットの多い集団遊びのところを重点的に見守りをしていた。ロイター板という道具の特性や危険予測についてを考えたら近くで見ていることが必要だった。
  （環境面）改善策	空間内に出してある遊具同士で危険な組み合わせはないか考慮して環境設定する。その時の保育者の配置人数で見切ることができる遊具の数を用意する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]合同保育ではあったものの、特にいつもと変わった様子はなく活動を楽しんでいる様子があった。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]対象児の正面にあるバランスボードの遊びが安全面でも優先度が高くそちらに職員がついており、そちらを援助しながら対象児の活動を見守っていた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]よりヒヤリハットも多く怪我の危険性が高い遊びについていた。また引き継ぎもあり、職員同士が近づきながら見守りをしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	ロイター板を使って跳ぶことは体操などの課業でもしていたことだったが、いつもと違う環境下で行った時に、保育士のモデルや他児の姿から思いっきり跳ぶことが本児の意欲となっていた。また、ロイター板の特性について伝えていなかった。
  （人的面）改善策	保育士が跳び方のモデルを見せる時にどう跳ぶかを丁寧に見せることや、危険予測のできるように跳び方だけでなく危険も伝える必要があった。危険予測を踏まえ、着地するマットを大きな物にしていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の事故を受け、通常保育と異なる場合の子どもの様子を見通した安全確認や職員の協働、また遊具の安全性の確認や年齢にあったものであるか等、振り返りをしていることを確認している。 引き続き危険防止に努めていただくようお願いしている。

保有機関情報

類似

その他