事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 　７：０２　父と登所。朝から、いつもと変りなく過ごす。 １０：００　プール活動のため準備運動実施。 １０：０７　一人一人水をかけ、入水。全員入水後、長坐位となりバタ足実施、その後プールの縁をつかみながら歩いてプール内周囲を2周した。再び長坐位となりバタ足実施後、自由遊びとした。 １０：２０　本児がプール内を立って移動したため、「座って遊ぼうね」と複数回声かけした。その後プールの中心あたり（水深15-20㎝）で、本児がしゃがみ、体の両側面で、両手をプールの底について座ったところ、「痛い」と泣き出した。プールから出て症状を確認したところ左手小指が腫れていたため、看護師によるアイシングを実施した。 ※プール底は斜めになっているため水深が場所により異なる。 深いところ：水深25-30㎝、中心あたり：水深15-20㎝、浅いところ：水深10㎝程度
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • ３歳児 11
      • ４歳児 7

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 男
    被害者特記事項 ・落ち着きなさあり、保育所を休みがちな児 ・プール活動は今年度２回目の参加

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指）
      診断名 左手小指骨折（全治3ヶ月）

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 7
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 プール指導を行った児童16人　監視役1名　指導保育士2名　/　水遊び児童2名（他クラス児12名）　水遊び指導保育士1名 室内遊び1名（●●組の保育に参加）
      （ソフト面）改善策 体制面での問題はなかった

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 350
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 プールを設置した場所はコンクリートの上であった。コンクリートとプールの間には、茣蓙を敷いていた。当日朝の点検では異常がなかった。
      （ハード面）改善策 引き続き、点検を行う

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 プール活動経験が少ない児であり、朝から動きに落ち着きがなかった
      （環境面）改善策 落ち着きのなさに気がついた職員が、同じクラスで指導に当たっている職員にも共有していつも以上に本児の行動に注目し、危険回避が出来るように注意をしながら保育をする必要があった。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]登所が継続的ではなく、プールに入った経験も少なかったので、嬉しくて活発・活動的であった
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]プール内を歩いて移動していたため、座るように注意をしたタイミングだった
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]監視役として、プール内にいる児童全員を注視することになっていた
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 監視を行った職員は、今回の監視役が初めてだった。今年度はコロナ禍以降久しぶりのプールだった。
      （人的面）改善策 所内研修を繰り返し行ったが、不十分な点もあったので、来年度に向けて対策を考え、研修内容のブラッシュアップを行う

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント コロナ禍以降、今年度よりプール活動を再開している。当該児童に関わらず、他の児童・職員ともに、保育所でのプール活動について経験が浅い状況であった。児童の様子について職員間で共有し、保育に際し留意することを強化していく必要がある。また、所内研修の内容について精査、検討し、改善するよう助言した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047164
    データ提供元データ番号 2024_728
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

おぼれる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    屋上に設置してあるプール（水深23～25cmに設定）に、午後1時30分より14名、午後1時45分より16名の4歳児が入水した。準備体操、シャワー、腰洗い槽に浸かった後、水慣れのためのバタ足、顔つけ、ワニのポーズなどをしてから、自由遊びの時間にしていた。 その間、担任2名がそれぞれ、階下へカメラを取りに行ったり、プール横でプール日誌に必要事項を記入しようとしていたとき、本児が仰向けで浮いていることに気付いた。 直ちに救急救命処置をし、病院に搬送、治療を受けたが数日後に死亡した。

おぼれる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：屋上に設置してあるプール（水深23～25cmに設定）に、午後1時30分より14名、午後1時45分より16名の4歳児が入水した。準備体操、シャワー、腰洗い槽に浸かった後、水慣れのためのバタ足、顔つけ、ワニのポーズなどをしてから、自由遊びの時間にしていた。 その間、担任2名がそれぞれ、階下へカメラを取りに行ったり、プール横でプール日誌に必要事項を記入しようとしていたとき、本児が仰向けで浮いていることに気付いた。 直ちに救急救命処置をし、病院に搬送、治療を受けたが数日後に死亡した。

おぼれる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    担任が、２つ並べたプールを指導・保育している中で、潜って遊んでいるのかなと思ったA君の様子を見つける。 潜っているのは危険だと思い、A君に近づき体を起こした際、力がなくA君の意識と呼吸が無く、顔色・唇ともに紫色であった。　

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時10分、大型プールが運動場の園舎寄りに設置された園庭で転倒事故発生。 担任が見守る中、本児を含む4歳男児が鬼ごっこをしていた時に、本児が鬼となり前を逃げる友達を負いながら移動中、園庭の地盤より上に出ていた水栓に引っかかり転倒し、園舎軒下の足場のコンクリートに右上唇を打ち付けて、1㎝程の裂傷事故が発生した。

おぼれる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　おやつを取り、食べ終わり次第、順次プールに入る。おやつを食べ終わった年長クラス13人が利用していたが、4名が先にプールを出る。 15:25　5歳児9人、4歳児5人、3歳児6人が利用開始、計20人が利用。 15:35　保育士2名が滑り台の撤去作業を始める。 15:36　児童らに向かい子どもたちを滑り台から離れるように促す。その際に全体を確認している。 15:37　滑り台をプールの外側に出すためプールから目を離す。 15:38　職員の背中側でプールの中で浮いていたことに、他の児童の「あっ」という声で気付く。ＡＥＤを使用するが作動せず、人工呼吸を行いつつ、119番通報を行った。 16:09　病院に搬送、自発呼吸あるが意識はない状態のため、ＩＣＵに入る。 【翌日】 07:23　園長より、女児が午前3時43分に死亡したとの報告を受ける。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時55分、保育室からプールへ移動するため部屋から廊下に出る際、出入口のしきいのところで本児の後を歩いていた対象児がバランスを崩し本児の右足小指の上に足がのってしまい骨折する。保育士は先頭と後尾にいて気がつかなかった。本児は痛いと思ったが保育士には言わなかった。午後3時50分検温で38℃で母親が迎えに来る。その後歩く際、小指を浮かせて歩いていて、帰って足を見ると腫れていたので、●●整形外科を受診しレントゲンとMRIを撮って骨折と診断された。小指と薬指を固定してテープを貼っている。熱は足の骨折からきているとのことですぐ下熱する。 【●月●日】病院を受診。骨がくっつくまで3週間かかるそうである。 【●月●日】病院を受診。レントゲンを撮る。 【●月●日】病院を受診。まだ完治していない。何度もレントゲンを撮るのはよくないので2週間後にとなる。 【●月●日】病院を受診。レントゲンを撮ったがまだ骨がくっついていない。また2週間後となる。 【●月●日】病院を受診。レントゲンを撮ると少し骨ができているが他の指と比べるとまだ治っていない。 【●月●日】レントゲンを撮ると骨ができていて完治、治療終了する。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　プール入水中、尿意を訴えた本児は、片手を出した状態でラップタオルを着て水を拭き取り職員と手を繋ぎながら室内のトイレに向かった。4歳児室から入室し職員が繋いだ手を離し戸を閉めている間に、本児はトイレに向かおうと急に駆け出し、転倒し室内の棚の縁に額をぶつけた。すぐに泣きだしたが受傷部位を手で押さえながら歩き、トイレに向かった際職員が額からの出血を確認した。額に3㎝の傷があり、形成外科を受診し縫合処置を受ける。自宅で5日間過ごしている際に、鼻出血嘔吐が数回あった。 【21日後】 保育園で意識が朦朧としたため受診する。その後も自宅と保育園で数回同様の症状となり検査した結果、●月●日に「外傷後てんかん」と診断される。

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後5時15分頃、右足跛行が見られ、右踝が腫れていることに気付き看護師に診てもらう。本児に確認したところ、午前中に行ったスイミングスクールにて、更衣室で着替えをした後に足を捻ったらしく痛いと訴えるとスイミングができないと思い、保育士に伝えなかった。園に戻ってからも普段通りに過ごしていたため、右足跛行の症状が出るまで気付かなかった。直ぐに氷嚢で冷やして迎えに来た母親に謝罪とともに、スイミング以降の本児の姿を説明し、看護師と受診を勧め対応した。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時45分頃、園庭で水遊びの片付け時に玩具を片付けた後、他児と一緒にシャワーを浴びようと走っていて転んだ。転んだ様子を担任は見ていた。両手両膝をついていたので、怪我をした場所を確認したところ、両膝の内側を擦りむき赤くなっていたため、水で洗い消毒をした。手は痛がることもなく傷もなかった。 【●月●日】 朝、起きると右手の掌側の小指の付け根が腫れていたため、受診したところ、骨にヒビが入っていると言われた。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:10　登所 07:30　園庭で遊んで過ごす。（3、4、5歳児合同） 09:35　4歳児が保育士2名サポーター1名と散歩に出かける。通用門を出た所で転倒する。他児と手をつないでいたため、転倒時に左手のみをとっさについた。異常が見られなかったため、そのまま散歩に行った。 10:00　散歩から戻ってきた際に左手首を痛がるため、看護師にみてもらう。腫れはなく、手首も動かせていたため、濡れタオルで冷やし様子をみる。午前中の活動にはタオルで冷やしながらも参加し、左手を使うことが出来ていた。 15:30　午睡後に再度痛みを訴え、その際に少し腫れも見られていた。その時に母親が迎えに来られ状況説明し、病院を受診する。（保育士も同行）