事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	20
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	7
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	6.水遊び・プール活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	4.創傷(切創・裂創等）
  負傷・傷害部位	1.頭部
  診断名	前額部裂傷／外傷後てんかん

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　３　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・室内に入ったときに児の手を離し、児から目を離してしまった。 ・本児の急な走りだしがあった。 ・水着を着たままで、ラップタオルから左手しか出ていない状況だったため、、転倒の際に咄嗟に防ぐ動作が片手だけで、出しづらかったと思われる。 ・テラスから入室し、トイレまでの導線がまっすぐであり、走りやすい環境であった。
  （ソフト面）改善策	・プール指導中に排泄をしたがる子どもには、プールに近いトイレに連れていく。 ・必ず保育士が１対1で付く。 ・行く時には、体をよく拭き、ラップタオルを着せずに急がずに歩いていくことを守らせる。 ・トイレに行く際は必ず保育士がついて手を繋ぐようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・本児の急な走りだしがあった。 ・水着を着たままで、ラップタオルから左手しか出ていない状況だったため、転倒の際に咄嗟に防ぐ動作が片手だけで、出しづらかったと思われる。 ・テラスから入室し、トイレまでの導線がまっすぐであり、走りやすい環境であった。 ・児がぶつけた衣類棚は、４歳児クラスの他のおもちゃ棚と比較して角張っていた。
  （ハード面）改善策	・角張っている棚には緩衝材を貼る。 ・室内で子どもが走らないように家具の配置を変えない。 ・月に一度の施設安全点検では、全部署で子どもの不測の行動を想定して、危険個所はないかチェックをする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	7.その他
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・テラスを通って、４歳児クラス出入口まで手を繋いで行ったが、入室の際、後ろを向いてサッシを両手で閉めた際に走り出した児を止められなかった。
  （環境面）改善策	・全職員でマニュアルを見ながら確認をする。夏の遊びの指導案に配慮を盛り込む　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・プール活動中のトイレは通常慣れ親しんだトイレではなくても近いトイレに行く。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]プール指導を楽しんでいる途中、尿意を催し、保育士にトイレに行きたいことを告げた。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]自分から、児をトイレに連れて行くことを他職員に申し出た。児にラップタオルを着せ、ラップタオルのホックの間から左手を出させ、テラスを手を繋いで歩いて行き、出入口サッシの前で足拭きマットで足を拭かせた。児とA保育士が入室後、A保育士が両手で後ろを向いて出入口サッシを閉めた際、児は駆け出して転び、前額部を打った。痛いと泣いている児が立ちあがる際に両手を肩に添えた。その後、歩いてトイレまで行き、便座に座らせ、出血を確認し、近くの職員に声をかけ、隣の部屋の事務所へ知らせに来た。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担任４人はプール指導中でA保育士と児を見ていなかった。保育室内に保育補助(非常勤職員)が掃除をしていたが、大きな音（転んだ際）に後ろを振り返った、受傷した瞬間はみていなかった。A保育士がトイレへ連れていくと言った時、B保育士（担任保育士の一人）は自分で連れて行こうと思っていたが、A保育士が経験者であると思ったので、自分が連れて行くことを遠慮した。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （人的面）改善策	・基本的な事故防止策と事故後の対応について、事故防止マニュアルを作成し全職員でマニュアルを基に再度、学び直す。 ●月●日から、全職員対象にオンラインで講師による「園児を重大事故から守るために」を職員研修とする。こどもの命を守るために、声を掛け合い、伝えづらいことも口に出して言えるチームワーク力を育てていく。 ・一人一人の子どもを把握するための資料を作成することで、手伝いに来た職員が分かるようにしておく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	園へ出向き、現場や状況、経緯の確認を行った。定期巡回よりも回数を増やし、巡回を強化した。 園には、原因究明、マニュアルの見直し、再発防止策について、園全体で話し合い周知を徹底したうえで、区や保護者へ提示することを求めた。危機管理についての研修受講、ヒヤリハット会議の定期的な開催に取り組んでいる。園からは当該児の状態を含め、随時報告を受けている。 身体が濡れている状況での転倒事故は、重篤な怪我に繋がる。今回の事故を重く受け止め、職員間で危機管理意識を向上し合い事故予防につとめていいただきたい。

保有機関情報

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その他