事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【●/●】 9：08　登園(健康状態に普段と変わった点はなし) 9：15　登園準備後、午前おやつを食べる(完食) 9：40　朝の会(歌をうたう、点呼等、絵本をみる)、排泄 10：00　施設内の園庭にて自由遊び(花や野菜のプランター観察、おままごと、ボール遊び、鉄棒等)　 10：40　【事故発生】本児１人で高さ８０ｃｍの鉄棒でぶら下がって遊ぼうとした時に、手が滑り人工芝に左腕から落下し近くにいた保育士が気づき、本児に駆け寄った。その際に腕の赤みと腫れを確認し、応急処置として保冷剤を使用し、患部を冷やす。痛みで本児は泣いていた。 10：50　園長に報告し、園長が本児の状態を確認すると左腕をあげる動作を痛がり、緊急の可能性があった為A整形外科に連絡をし受診が可能であるか確認する。 11：00　A整形外科の許可をとれたので保護者(母)へ状況の説明で連絡をし、受診の許可を得る。 11：10　園で病院へ連れていく。(保護者不在) 11：30　A整形外科に着き、問診とレントゲンを撮り『上腕骨外顆骨折』と診断される。手術が必要な処置になる為、B病院を紹介される。 12：40　B病院に到着する。(保護者不在)待ち時間あり。 13：30　B病院の救急救命センターにて問診・改めてレントゲンを撮る。 14：15　母が病院に到着し、医師から説明を受ける。成長発達する骨の部分の為、ギブスのみの固定の場合変形することもあるので全身麻酔でワイヤーで骨の位置を戻す手術をする旨を伝えられる。母も同意し、全身麻酔をして手術をすることを承諾する。全身麻酔の為、１日入院となる。 17：30　様々な検査を受け、手術が始まる。(手術時間２時間) ※夜に麻酔が切れる際、パニックになり暴れて泣くこともあった。朝には落ち着いて、目覚めることができた。 【●/●】 ※治療後の問題がなかったので、午前中に退院となる。左腕にワイヤー固定とギブスでの固定をしている。 ※退院後、夜泣きが増え精神的に不安定な様子が家庭では見られていた。 【●/●】 ※事故後、初登園となる。朝は不安定で泣いていたが、他児と話したり遊ぶことで気持ちが落ち着いてきた。 　肘に入っているワイヤーが転倒すると危険な為、運動制限がある。排泄等の援助も必要なので職員をつける。 【●/●】 ※化膿していないか等の傷口の確認と消毒で、一部分ギブス開き処置をする。(化膿・異常なし) 【●/●】 ※化膿していないか等の傷口の確認と消毒で、一部分ギブス開き処置をする。(化膿・異常なし) ●手術から約4週間後に、肘のワイヤーを抜く予定。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • ２歳児 5
      • ４歳児 6
      • ５歳以上 9

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指）
      診断名 上腕骨外顆骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 ・3の園内研修・事故後、都度の研修
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故防止チェックリストは毎月行っているが、園内で予測される事故防止マニュアルの作成はなかったので、職員全体として園内で起こる事故に対しての危機管理として足りなかった
      （ソフト面）改善策 園内で予測される事故に対しての事故防止マニュアルの作成をする(職員間で早急に話し合い、令和●年●月１日施行で作成済み)

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具の状態に関しては破損はしていなかったので特になし
      （ハード面）改善策 園児に合った高さや遊び方を把握する(今回は対象児の身長は96.7ｃｍで事故直前の遊び方は両腕でのぶら下がりの行動であった。→足が下に着くまで手は離さないよう事前に伝えるべきであった。)

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 地面は人工芝であり、落下時の衝撃は軽減されていたが、よりクッション性のあるマット等が必要であった。
      （環境面）改善策 地面は人工芝でソフトではあるが、事故防止の為鉄棒の下に厚みのあるクッションマットを敷いて安全を確保する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]特になし(いつも活発であり、活動的である。事故前の遊び方も様々な技を鉄棒で行っていた。落下の際、手を付かず、体から落ちてしまった。)
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]対象児の他にも３名の児童が職員の周りで遊んでおり、全体を見ていた為対象児が落下する瞬間に手を差し伸べることが出来なかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児が高さ100ｃｍの鉄棒に登ろうとしていた時にはすぐに駆け寄り、高さがあり危険であることと、高さの低い鉄棒で遊ぶように伝えている。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 〇園庭遊具は鉄棒のみなので、鉄棒で遊び際は必ず鉄棒専属の職員を配置すべきであった。〇対象児の運動発達面で危険を感じた際、手を出して受け身を取ることが未熟であった。
      （人的面）改善策 〇園庭遊具には必ず職員を配置し、正しい使い方・遊び方を伝えること、危険な時にすぐに手を差し伸べられるようにしていく。〇運動遊びや体操等、体を使う活動を多く取り入れ、運動発達面を向上させていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047758
    データ提供元データ番号 2024_1322
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　2～5才の順次登園した子供たちが園庭で遊んでいた。園庭には6名の保育者が子どもたちの管理に点在してあたっていた。本児はおそらく遊具からタイヤの階段に移ろうとして転落したものと思われる。タイヤの下で倒れて泣いている本児を戸外担当保育者が発見。教室にいる担任に知らせる。 09:35　担任は本児が痛がって泣く様子、右手を全く動かそうとしない様子を見て園長に報告。 09:40　保護者に状況の報告と受診の許可を取るために電話連絡をする。 09:45　園バスにて●●外科へ。 10:30　レントゲン撮影の結果、右上腕の顆上骨折と診断される。手術が必要なことを保護者に伝え、●●病院に紹介状を書いてもらう。 12:15　●●で診察。医師説明（骨をピンで留める手術。ギブス固定で1か月。制限なく遊べるようになるのは2か月後。必要な検査の後、15～16時ごろ手術予定。1泊入院して明日退院。） 12:30　心電図、腕･肺のレントゲン、採血、点滴、PＣR検査。 14:45　医師より手術の説明。父親が対応。5ｍｍほどあけてボルトを2本入れる。処置自体は15～20分。麻酔もいれて長くても2時間くらいの予定。 15:40　手術室へ移動。（ここからは家族のみということで、園職員は一旦帰園。） 17:17　母親から手術が無事終わったと連絡あり。目が覚めたら神経への問題の有無がわかるとのこと。 19:35　担任から父親にTEL。午後6時30分頃、一旦目が覚めたがまた寝ているとのこと。本日のお詫びとお礼を伝える。 19:48　母親から折り返しTELいただく。目が覚めてぐずりだしたとのこと。まもなく医師の回診があり、その後飲食もOKになる。早ければ明日午前9時に退院できるかもとのこと。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　保育室で音楽に合わせてリズム体操中に、本児が何もないところでつまずき転倒。泣いたまま活動に参加出来なかったため、水分補給をするよう保育者に促され、部屋の端で水分補給をし泣きやむ。この時点で目立った外傷は確認できなかった。 10:35　曲が終わったタイミングで保育者が、再度視診をする。左肘が腫れ、熱を持っていたため、事務所に連絡をし、応援を求めた。 10:40　主任、副園長に視診触診をしてもらう。腫れが引かないため、A整形外科を受診。左上腕骨顆上骨折と診断を受ける。 15:00　その後、更に詳しい検査を受けるため、B整形外科を受診。CT検査の結果手術の必要なし。ギプスで固定し、全治1か月の診断。また、痛み止めの粉薬を処方してもらい終了。次回は、8/●に通院予定。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:15　クラスにて帰る他児とハイタッチをしようと、絵本を左手に抱えたまま駆けよろうとした時に自ら足を滑らせ転倒。右肘を保育室の床に打つ。右肘内障を疑うが、右肘も曲げられ、指を握ることもできる状態。初めは泣いていたが落ち着いてくる。途中、緩衝材（プチプチ）を指で押して遊んでいる時もあったが再び泣き出す。 16:40　事務所に本児を連れて行き看護師に状況を説明する。看護師が右肘を曲げたり指を動かしたり確認するが、右肘が外れている様子はない。腕の腫れもみられない。泣き止んだりもするためクラスに戻り様子をみる。 16:50　夕刻保育室に移動するが再び泣きはじめる。腕の腫れはなく担任がタオルで冷やす。 17:00　トイレに行く。自分でズボンを下すことができず泣き止むこともない。再び看護師に相談する。右腕を使わなくなってきていて痛みも続いているため、受診を考え母親に連絡をする。受診先は園医●●医院とする。 17:05　●●医院に連絡し、本児と担任・看護師とともに徒歩や抱っこにて病院に向かう。 17:13　●●医院に到着。 17:40　医師による診察。右ひじの整復施行するが整復音聞かれず。●●医師の方から●●病院の医師に連絡をとってくれ、そのまますぐに受診してくださいと言われる。 18:10　●●医院から園にいったん戻る。母親も同時に保育園に到着。 18:20　園長の車にて、母親・本児・看護師・園長で●●病院に向かう。 18:35　病院に到着。救急外来で待つ。父親も●●病院に到着。 19:00　診察。触診。レントゲン撮影。右上腕骨の下端の骨折と診断。シーネ固定し三角巾でつる。痛み止めが処方される。●月●日再受診し経過具合で手術かギプス固定か決めましょうと。 19:30　園長の車で自宅に送り届ける。父親は残り会計等を済ませてから帰宅。 【●月●日】 午前中に母親と本児で再受診。骨のずれはなく、このままのシーネ固定で大丈夫とのこと。治るまでには4週間ほどかかると言われる。次回●月●日受診予定。 【●月●日】 受診。骨のずれもなく順調に経過。次回●月●日受診し固定を外せるか見てもらう予定。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　保育室で音楽に合わせてリズム体操中に、本児が何もないところでつまずき転倒。泣いたまま活動に参加出来なかったため、水分補給をするよう保育者に促され、部屋の端で水分補給をし泣きやむ。この時点で目立った外傷は確認できなかった。 10:35　曲が終わったタイミングで保育者が、再度視診をする。左肘が腫れ、熱を持っていたため、事務所に連絡をし、応援を求めた。 10:40　主任、副園長に視診触診をしてもらう。腫れが引かないため、整形外科を受診。左上腕骨顆上骨折と診断を受ける。 15:00　その後、更に詳しい検査を受けるため、●●整形外科を受診。CT検査の結果手術の必要なし。ギプスで固定し、全治1か月の診断。また、痛み止めの粉薬を処方してもらい終了。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　●●組保育室にて、ござの上を歩いたり走ったりしていた中、転倒してしまったようで、保育者が振り返ると「いたい」と腕を抱えて泣きながら座り込んでいた。転んだ瞬間は見ていないため、どのような体勢で転倒したかは不明。痛みを訴えている場所を見てみたところ、腕を動かすと痛がっていたが、赤みや腫れはなく、指の動作も問題なくできていたので、様子を見る。 10:10　戸外遊びの時は、保育教諭と一緒に行動し、抱っこで過ごしたりしていた。その際、腕を回したりはできていたが、動かすと痛がる様子が見られた。 11:00　時間が経過しても動かすと痛がっていたので、事務所に報告するため、担任が本児を連れてきてテラスで靴を脱ごうとした際、つまずきながら腕をついてしまった。看護師が視診したところ、右上腕部に腫れが見られたため、主幹が嘱託医である●●医院に連絡した上、シップで冷やしながら病院に向かう（副園長・●●保育教諭・●●看護師同伴） 11:15　●●医院に向かう道中、本児の母親に電話し、事故の状況を説明し、謝罪。母親の所在を確認し、この後も電話対応できるようにお願いする。 11:47　●●医院（●●医師）触診・レントゲンの結果から、骨折はなさそうだが右上腕の腫れが気になるので、●●の●●に紹介状を持って受診するように指示を受ける。 12:20　●●（●●医師）触診・レントゲンの結果、右上腕部の骨折があり骨のずれが大きいため、手術が必要になるかもしれないとのこと。当●●では出来ないため、●●病院の整形外科に紹介状を書いて事前に連絡しておくので、このまま●●病院の救急外来を受診するよう指示を受ける。●●で応急処置としてギプスシーネで固定。この後、麻酔を使用することになるかもしれないので、飲食しないように言われる。本児は母親と一緒に●●病院に移動。 14:15　●●病院整形外科（●●医師）の診察を受ける。触診・問診後、左右のレントゲン、右腕のＣＴを実施。 15:15　診断名：上腕骨顆上骨折。レントゲン、ＣＴの結果から、右上腕の骨折による骨のずれが大きいため、これ以上ずれないように出来れば今日のうちに手術することが望ましい。医師からの説明を受け、母親が手術に同意し、手術を受けることになる。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常登園し、1日元気に過ごした。 16:00　延長保育中に、芝生の上で単独転倒。（保育士に向かって走り出した際に転んだ）保育士は、近くにいたが手の届かない位置であったため、転倒後すぐに駆け寄り確認した。本児が「左腕が痛い。」と言ったので、主任が動作確認をしたところ、痛がる様子が無かったので　湿布を貼って対応。 17:30　降園 【●月●日】 通常通り登園した。左腕をかばう様子は見られたが、痛がる様子はなく1日過ごした。 【●月●日】 母親からの「昨日降園後、自宅で着替えの際に痛がった。」との情報を基に、園が判断して母親に許可を得てから保育従事者が整形外科に連れて行った。その結果、上腕骨外顆骨折と診断された。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:20　本児が遊戯室内の鉄棒（高さ90cm・床には4cmのマット設置）にぶら下がり遊んでいた際、手を滑らせマット上に転倒し泣き出した。この時、保育教諭は3ｍ程の距離から遊びの様子を見守っていた。保育教諭が転倒の場面を目視していたためすぐに駆け寄り、痛みを感じている箇所の視診をしたが、本児も泣き止み遊びだしたため経過観察していた。 17:35　再度痛みを訴え泣き出し、右手で左腕を押さえていたため園長に報告。 17:40　母親へ怪我の経緯について説明し、受診の承諾を得ようとしたが、父親に伝えてから折り返し連絡をしたいとの意向があり、10分ほど待つ。 17:50　父親から連絡を受け受診の承諾を得る。 18:00　●●整形外科を受診。レントゲン検査結果後の診察で上腕骨顆上骨折の見込みがあり、翌日、●●病院で受診するよう促され紹介状をいただく。 9月●日　●●病院を受診。レントゲン検査結果、前日と同様の診断だった。　

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13：15　雨で外遊びが出来なかった為、体育館で走ったり体を動かす活動を行っていた。16人で円形になり一方向に走っていた時、本児が両手を地面につけて転んだ後泣き出した。その後水分補給をした際、「保育者がここが痛い？」と聞くと「うん」と返事はしたが、自分から動かすことはしなかった。確認のため保育者が少し腕を触ったり曲げたりした際は、痛がる様子もなくその動きに従い腕を動かせていた。その時点での腕の見た目の変化はない。また自分で腕を動かせる様子であったのでアイスパックで冷却して対応した。その後アイスで冷やしながら、クラスに戻り活動には参加していた。 14：00 絵本を見ていた際に眠そうにしていたので、そのまま冷やしながら昼寝に入った。この時点で一度母親に連絡し、状況を伝えた。本児は以前に鎖骨を骨折したことでトラウマがあり、小さな怪我に対し大袈裟に反応する事あるため動かせるのであれば園で様子を見てください、とのことでそのまま園で様子を見ることにした。 14:20 普段の午睡では、コットを掴むか、両手をあげて寝るが、今回は右手だけ上げ、怪我した方は下ろしたまま寝ていた。 15:30 午睡後に起きた際は泣いていなかったが、トイレで保育士がズボンを下すように声を掛けると、泣きながら腕を指差し、左腕が自分で動かせなかった為、保護者に病院に行くことを伝え病院に連れて行った。 16:00 レントゲン検査では特に異常は見られなかったが、エコーで左肘に出血が見られるとのことで、骨折やヒビが入ってると断言はできないが、安静が必要の為骨折と同様の治療をしていくとのことであった。 ●/●次の日、保護者の方が違う病院を受診すると、左肘の骨にひびが入っており、全治4週間の診断であった。早く完治するかもとのことだが、ギブスの付け替え等もあるので週に2.3回ほど通院している。 ●/●　既にギブスは取れ、サポーター等も外れている。通常の生活には問題なし。 ●/●　病院で完治とのことで治療終了

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：５０水筒をもって保育室からクラスで園庭に移動する １０：５５　園庭で固定遊具や遊具を使って自由遊び（ボール・フープ・滑り台・鉄棒） １１：１０　本児は友達が遊んでいる鉄棒のところへ行き３段階の大きさの一番低い鉄棒に順番待ちで並ぶ。児の順番が来ると、前回りをして回転したところでバランスを崩し、片手が外れてしまい、もう片手は鉄棒を握った形で下に落下する。落下したとき、痛がる腕の方が下に着いていた。かなり、痛がる様子があったので、事務所で複数人で確認し、その時は腫れはなく手も動かせていたので、湿布を貼って様子を見ることにする。 １１：４０　給食時に様子を見ると、腕の腫れが見られたので、看護師に確認してもらい、受診した方が良いとのことで氷のうで冷やしながら病院受診の準備を始める。（外科連絡、タクシーの手配）同時に保護者へ連絡を入れる。 １２：１０　タクシー到着、主任保育士と乗車し、●●整形外科へ受診 １２：３０　母親病院に到着、主任保育士も一緒に診察室に医師より入り怪我の状況を聞く。「右腕顆上骨折」と診断 １３：１０　怪我の処置と会計も終え、そのまま母親に児を引き渡す

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:20　園庭の一番低い鉄棒に他児と一緒に座り遊んでいたが、バランスを崩し手が離れ落下した。この時、担任は横の高い鉄棒に他児がいたためそちらについていた。すぐに落下に気づき、本児にどこが痛かったか聞くと本児は左肘辺を指した。その場で担任が視診・触診をし腫れは見られなかったが、左肘をかばっていたため看護師に視診・触診をしてもらい同時に園長に報告した。腫れは見られず本児自身で腕を動かし泣くこともなかったため患部を冷やし様子を見ることにした。 16:55　担任が本児の様子を確認すると左肘に腫れが見られたため再度看護師に視診・触診をしてもらい園長と相談し受診することにした。 17:20　看護師と担任と母親と共に診療所へ受診し、肘頭骨折との診断を受ける。レントゲン検査での結果、手術が必要であるかもとの診断を受け、当医院では対応ができないため仮固定をし後日病院へ受診するように勧められた。 【3日後】病院での受診の結果、手術は必要なく、ギブスを巻いて様子を見ていくこととなり、治癒までには1か月ほどかかるということで母親から連絡を受けた。 【約10日後】病院へ受診。順調に回復しているとの診断を受ける。 【約1か月後】病院へ受診。ギブスが外れ、2週間ほどは激しい運動を避けるように指導を受け、2週間後に再度受診をする予定。