事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30　2～5才の順次登園した子供たちが園庭で遊んでいた。園庭には6名の保育者が子どもたちの管理に点在してあたっていた。本児はおそらく遊具からタイヤの階段に移ろうとして転落したものと思われる。タイヤの下で倒れて泣いている本児を戸外担当保育者が発見。教室にいる担任に知らせる。 09:35　担任は本児が痛がって泣く様子、右手を全く動かそうとしない様子を見て園長に報告。 09:40　保護者に状況の報告と受診の許可を取るために電話連絡をする。 09:45　園バスにて●●外科へ。 10:30　レントゲン撮影の結果、右上腕の顆上骨折と診断される。手術が必要なことを保護者に伝え、●●病院に紹介状を書いてもらう。 12:15　●●で診察。医師説明（骨をピンで留める手術。ギブス固定で1か月。制限なく遊べるようになるのは2か月後。必要な検査の後、15～16時ごろ手術予定。1泊入院して明日退院。） 12:30　心電図、腕･肺のレントゲン、採血、点滴、PＣR検査。 14:45　医師より手術の説明。父親が対応。5ｍｍほどあけてボルトを2本入れる。処置自体は15～20分。麻酔もいれて長くても2時間くらいの予定。 15:40　手術室へ移動。（ここからは家族のみということで、園職員は一旦帰園。） 17:17　母親から手術が無事終わったと連絡あり。目が覚めたら神経への問題の有無がわかるとのこと。 19:35　担任から父親にTEL。午後6時30分頃、一旦目が覚めたがまた寝ているとのこと。本日のお詫びとお礼を伝える。 19:48　母親から折り返しTELいただく。目が覚めてぐずりだしたとのこと。まもなく医師の回診があり、その後飲食もOKになる。早ければ明日午前9時に退院できるかもとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 108
      クラス構成
      • ２歳児 18
      • ３歳児 30
      • ４歳児 30
      • ５歳以上 30

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 危険箇所の気づきに対する、日々の職員間での情報共有ができていなかった。（職員会議等での確認）
      （ソフト面）改善策 「ひやりはっと」ノートを作成し、気づいたことを皆で記入し、全職員が毎日目を通す。職員会議で配置と見守りについて再度周知し、確認する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 6
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具周りの土が固いと、落下時の衝撃が大きい。
      （ハード面）改善策 園庭前面および遊具下にやわらかい砂を補充した。（３/●）

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 個人活動（自由あそび）中は、異年齢児がおり、動きが更に活発になる。（人数が多い状況で確認しにくい状況になる）
      （環境面）改善策 異年齢児と遊んでいる場合は、園児の身体能力や理解度の違いなどが発生するため、遊びの様子を確認しつつ臨機応変に配置の工夫を行う。また、職員のみだけではなく、年長児が下級生の安全に注意をはらうなど、異年齢児との遊び方等の教育も行っていく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]慣れ親しんだ遊具で、怖がる様子も無く、いつもどおり活発に遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]視界に入る範囲には立っていたが、落下の瞬間は視線をはずして見逃しており、落下直後の泣き声で気づき、救助した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他にも視界に入る位置に立っていた職員もいたが、落下の瞬間を見ていた者はいなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 職員配置の位置に問題があり、遊具などによる死角があった。
      （人的面）改善策 立ち位置を決め、職員が重複しないように園庭全般を見守るようにした。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故ケースにおいて、園庭遊びでの職員の見守りや、遊具点検などはできている。遊びの状況で見守りの立ち位置を変更したり、異年齢で自由遊びを行うときには職員の見守り可能範囲の遊びに制限するなど、状況に合わせた職員の動きの変化が必要であることを再認識していただき、今後の事故防止につなげていただきたい。なお、発生直後からの病院への搬送や保護者対応は適切にされていた。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036723
    データ提供元データ番号 2021_30
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【●/●】 9：08　登園(健康状態に普段と変わった点はなし) 9：15　登園準備後、午前おやつを食べる(完食) 9：40　朝の会(歌をうたう、点呼等、絵本をみる)、排泄 10：00　施設内の園庭にて自由遊び(花や野菜のプランター観察、おままごと、ボール遊び、鉄棒等)　 10：40　【事故発生】本児１人で高さ８０ｃｍの鉄棒でぶら下がって遊ぼうとした時に、手が滑り人工芝に左腕から落下し近くにいた保育士が気づき、本児に駆け寄った。その際に腕の赤みと腫れを確認し、応急処置として保冷剤を使用し、患部を冷やす。痛みで本児は泣いていた。 10：50　園長に報告し、園長が本児の状態を確認すると左腕をあげる動作を痛がり、緊急の可能性があった為A整形外科に連絡をし受診が可能であるか確認する。 11：00　A整形外科の許可をとれたので保護者(母)へ状況の説明で連絡をし、受診の許可を得る。 11：10　園で病院へ連れていく。(保護者不在) 11：30　A整形外科に着き、問診とレントゲンを撮り『上腕骨外顆骨折』と診断される。手術が必要な処置になる為、B病院を紹介される。 12：40　B病院に到着する。(保護者不在)待ち時間あり。 13：30　B病院の救急救命センターにて問診・改めてレントゲンを撮る。 14：15　母が病院に到着し、医師から説明を受ける。成長発達する骨の部分の為、ギブスのみの固定の場合変形することもあるので全身麻酔でワイヤーで骨の位置を戻す手術をする旨を伝えられる。母も同意し、全身麻酔をして手術をすることを承諾する。全身麻酔の為、１日入院となる。 17：30　様々な検査を受け、手術が始まる。(手術時間２時間) ※夜に麻酔が切れる際、パニックになり暴れて泣くこともあった。朝には落ち着いて、目覚めることができた。 【●/●】 ※治療後の問題がなかったので、午前中に退院となる。左腕にワイヤー固定とギブスでの固定をしている。 ※退院後、夜泣きが増え精神的に不安定な様子が家庭では見られていた。 【●/●】 ※事故後、初登園となる。朝は不安定で泣いていたが、他児と話したり遊ぶことで気持ちが落ち着いてきた。 　肘に入っているワイヤーが転倒すると危険な為、運動制限がある。排泄等の援助も必要なので職員をつける。 【●/●】 ※化膿していないか等の傷口の確認と消毒で、一部分ギブス開き処置をする。(化膿・異常なし) 【●/●】 ※化膿していないか等の傷口の確認と消毒で、一部分ギブス開き処置をする。(化膿・異常なし) ●手術から約4週間後に、肘のワイヤーを抜く予定。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ○/◎　 8:15　　本児登園　健康状況良好 10:15　 3,4,5歳児１８名と保育者（保育士）２名と近くの公園に戸外活動に出発 10:40頃　公園内の遊歩道を年長児（男児）と２人で手をつないで走っていた際に転倒。左手を捻ったような形で地面についた。その後本児が泣いて痛みを訴えた為園に連絡。主任が現地に行き他園児対応。担任が本児と帰園し保護者に連絡。園長と共に医療機関を受診した。 11:00 近医受診　レントゲンの結果骨折と診断　整復とギブスの処置。２日後再度レントゲンを撮り場合によっては手術の可能性ありとの診断 ○/● 9:00 再診（保護者・園長・担任）　レントゲン撮影の結果骨がずれている為、手術となる　総合病院への紹介状をもらう。 11:00 総合病院受診（保護者・担任）CT等の検査の結果手術となる。手術室が空いているとのことで即日入院 ○/△17:00　 手術 ○/▽午前　退院　通常生活で過ごすよう医師から指示　園には●日から登園可能。今後消毒や抜糸、リハビリ等4週間から6週間通院になる予定 ○/▲通常登園　食欲もあり痛がる様子もなく元気に過ごす。 ○/▼通院　消毒とレントゲン　経過は順調　毎週消毒に通院予定

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　●●組保育室にて、ござの上を歩いたり走ったりしていた中、転倒してしまったようで、保育者が振り返ると「いたい」と腕を抱えて泣きながら座り込んでいた。転んだ瞬間は見ていないため、どのような体勢で転倒したかは不明。痛みを訴えている場所を見てみたところ、腕を動かすと痛がっていたが、赤みや腫れはなく、指の動作も問題なくできていたので、様子を見る。 10:10　戸外遊びの時は、保育教諭と一緒に行動し、抱っこで過ごしたりしていた。その際、腕を回したりはできていたが、動かすと痛がる様子が見られた。 11:00　時間が経過しても動かすと痛がっていたので、事務所に報告するため、担任が本児を連れてきてテラスで靴を脱ごうとした際、つまずきながら腕をついてしまった。看護師が視診したところ、右上腕部に腫れが見られたため、主幹が嘱託医である●●医院に連絡した上、シップで冷やしながら病院に向かう（副園長・●●保育教諭・●●看護師同伴） 11:15　●●医院に向かう道中、本児の母親に電話し、事故の状況を説明し、謝罪。母親の所在を確認し、この後も電話対応できるようにお願いする。 11:47　●●医院（●●医師）触診・レントゲンの結果から、骨折はなさそうだが右上腕の腫れが気になるので、●●の●●に紹介状を持って受診するように指示を受ける。 12:20　●●（●●医師）触診・レントゲンの結果、右上腕部の骨折があり骨のずれが大きいため、手術が必要になるかもしれないとのこと。当●●では出来ないため、●●病院の整形外科に紹介状を書いて事前に連絡しておくので、このまま●●病院の救急外来を受診するよう指示を受ける。●●で応急処置としてギプスシーネで固定。この後、麻酔を使用することになるかもしれないので、飲食しないように言われる。本児は母親と一緒に●●病院に移動。 14:15　●●病院整形外科（●●医師）の診察を受ける。触診・問診後、左右のレントゲン、右腕のＣＴを実施。 15:15　診断名：上腕骨顆上骨折。レントゲン、ＣＴの結果から、右上腕の骨折による骨のずれが大きいため、これ以上ずれないように出来れば今日のうちに手術することが望ましい。医師からの説明を受け、母親が手術に同意し、手術を受けることになる。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8時４９分登園。室内にてブロック遊びや絵本を見て過ごす。9時30分にリトミックに参加。機嫌よくリトミックに参加しピアノの音に合わせて歌を歌ったり身体を動かしたりして楽しむ。10時、保育室に戻り集団遊び（椅子取りゲーム）。笑顔で参加し椅子に座れなくても他児の応援にまわり楽しく過ごす。10時30分、園庭にて赤土、白砂でケーキを作ったり花びらを集めたりして楽しむ。11時40分、保育室に戻り着替え、排泄、手洗いを済ませる。着替えも早く終わり保育士の手伝いを喜んで行う。11時50分食事開始。12時20分食事終了。食器の片づけをし、うがい、顔拭きを済ませた子は「ロッカーの前で待っててねの声かけでロッカーのところで待っている。（保育士がお部屋の掃除をしている為）。12時30分頃、ロッカーの一番に片手（右手）を引っかけぶら下がった際、右手が滑り左手から落ちる。頭は打っていない。落ちた時の大泣きし腕を抑えながら保育士のもとに来る。「痛かったね、びっくりしたね」と声かけながら腕を見ると曲がっているように見えた為、腕を抑えながら抱っこして1階の事務所へ連れて行き、紐と厚紙で腕を固定。保護者に連絡。普段、園が利用してる病院が昼休みだった為、近くの大きい病院の救急外来を受診。（園長、担任で病院へ）車内では暫く泣いていたが会話するうちに泣き止み保育士に抱っこされながら入眠。病院に着くと起きて泣きだしたが「大丈夫よ～、眠ってていいからね」と声をかけると再び入眠。母親、妹、祖父が病院に到着し母親の姿を見ると安心したのか再び泣き出す。その後父親も病院へ到着。エコー検査、レントゲン検査の結果、脱臼、骨折と診断。そのまま手術となり切開する予定で全身麻酔までしたが、手術室にて判断が変わり、まだ小さいので治りも早いだろうと見込んで手術はせず、脱臼を直し、曲がった骨を真っ直ぐ整えてギブスを着用して様子を見ることとなった。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　戸外遊び時、園庭を走っている途中で転んでしまった。左手は地面に着いたが、右手は前に出せずに曲がったままひじから地面についた。転倒した直後はしくしくと泣いていた。本児に痛いところを確認し、冷やして湿布を貼る。本児を落ち着かせるために室内に入る。 10:40　大きな声で泣き出したので、園長を交えてけがの様子を見る。泣き止んだあと、自分で腕を動かしたり、ぐーぱーしたり、保育士の洋服を強く握る様子も見られた。 12:05　給食時にやはり腕が痛い様子で内出血が出現したため、すぐに保護者（父・祖母）に連絡、受診の依頼をする。 【以下、第2報】 父親からはお迎えに行けないというお返事があり通院が必要なことを再度お願いする。父親だけではなく、祖母とも同時に話せる電話で説得し、「10分で迎えに行く」ことをお約束いただく。 12:45　お迎えが遅いため、連絡しようとしたところ、父と祖母がお迎えに来る。改めて、病院への受診を促し降園させる。 15:20　保護者から連絡がなく心配になり、確認の連絡をいれたが「まだ行っていない昼寝をさせていた。」とのこと、再再度病院の受診をお願いする。 17:48　保護者（父親）から連絡があり、整形外科でレントゲンを撮ったところ、骨折と診断された。CTを撮った方がいいということで、次の日病院を受診するとのこと。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:25　保育教諭1名と園児1名は廊下で片付け中であった。保育教諭3名と園児18名で遊戯中、他児に接触しバランスを崩し自分の右手を体の下に巻き込むように転倒する。事務室にて担任、園長、看護師で患部を確認。腫脹と熱感、手首付近の変形を認められたので、保冷剤にて冷却し三角布固定をする。 10:30　病院受診の必要性があり保護者へ連絡説明する。かかりつけ医の●●整形外科受診希望あり、受診へ向かう。 11:00　病院到着し受診。レントゲン上橈骨遠位骨折と診断され●●病院を紹介される。 12:20　●●病院に到着。 12:50　本児の両親が到着、合流する。検査、受診し、骨折部のピン固定の手術が必要と診断される。 16:10　手術室入室。 17:30頃　問題なく手術終了となる。 10月●日、ピン固定＋ギプス固定で退院。10月●日以降、少人数性を取りながらの保育開始。11月●日、ギプスカットし、シーネ＋包帯固定となる。11月●日、経過観察受診。視診のみ。経過良好12月再診指示あり。12月●日、経過観察受診。レントゲン撮影。経過良好1月再診受診指示あり。1月は、インフルエンザにかかり受診できず。2月●日、経過観察受診。レントゲン撮影。経過良好にて終了となる。　　　　　　　　　

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　室内遊戯室において3歳児～5歳児、50～60名が、それぞれ「ながなわ」「すもう」「ステージ」で遊んでいた。3歳児は，担任2名がステージ下、1名がステージ上についている中、高さ60㎝程のステージ台の上から飛び降り遊んでいた。一人ずつ飛び降りていたが，脇から他児が割り込もうとしていたので、担任が静止するよう 　　　　声をかけたが、その瞬間一緒に飛び降りてしまった。一緒に飛び降りた園児が被災児の上に乗る形で着地し、右肘が下敷きになってしまった。 11:35　タオルで腕を固定し，職員2名（副園長・主任）で園近くの病院へ受診。レントゲンの結果右上腕骨顆上骨折、すぐに手術が必要と診断される。 12:10　受け入れ先が決まり、紹介状・レントゲン写真等用意してもらう。その間に保護者へ連絡を取り、骨折で手術が必要であることを伝える。時間の関係があり、園の車で病院まで搬送。両親とは病院で待ち合わせることにした。 13:00　病院到着。 13:30　両親到着。入院・手術の手続きをする間に改めて園での事故の状況を説明して謝罪した。再度レントゲン検査した後、両親が医師から手術の説明を聞く。 14:00　両親から「手術が午後5時過ぎになるので園に戻ってください」と伝えられ職員2名は園に戻る。 17:30　針金を入れる手術を行う。（3泊4日入院） 20:00　父親に連絡を取り手術の状況について聞く。（午後5時30分頃から1時間ほどで無事終了）

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、健康に異常なし。 17:30　園庭の遊具の1番上まで登っていた本児が足を滑らせ転落。痛みにより泣いていた。すぐに保育士が駆け寄り、痛がる腕を確認。看護師にも確認してもらい、少し患部が腫れていたこともあり、受診の必要があると判断。 17:46　保護者に連絡。（●●病院にて合流することとする） 17:50　園を出発。（主任と看護師付き添い） 18:05　●●病院到着して、受診する。 18:22　骨折と診断も、●●病院では対応が難しいため、●●病院を紹介される。 18:40　●●病院に到着し、受診したところ、左上腕骨顆上骨折と診断される。 【●月●日以降】 毎週木曜日、●●病院を受診。経過は順調現在シーネ固定継続。行動制限があることと、配慮を要する園児であることから、●月●日から●月●日までの間は職員室にて保育対応。●月●日の受診後から、クラスに戻り保育。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：５０水筒をもって保育室からクラスで園庭に移動する １０：５５　園庭で固定遊具や遊具を使って自由遊び（ボール・フープ・滑り台・鉄棒） １１：１０　本児は友達が遊んでいる鉄棒のところへ行き３段階の大きさの一番低い鉄棒に順番待ちで並ぶ。児の順番が来ると、前回りをして回転したところでバランスを崩し、片手が外れてしまい、もう片手は鉄棒を握った形で下に落下する。落下したとき、痛がる腕の方が下に着いていた。かなり、痛がる様子があったので、事務所で複数人で確認し、その時は腫れはなく手も動かせていたので、湿布を貼って様子を見ることにする。 １１：４０　給食時に様子を見ると、腕の腫れが見られたので、看護師に確認してもらい、受診した方が良いとのことで氷のうで冷やしながら病院受診の準備を始める。（外科連絡、タクシーの手配）同時に保護者へ連絡を入れる。 １２：１０　タクシー到着、主任保育士と乗車し、●●整形外科へ受診 １２：３０　母親病院に到着、主任保育士も一緒に診察室に医師より入り怪我の状況を聞く。「右腕顆上骨折」と診断 １３：１０　怪我の処置と会計も終え、そのまま母親に児を引き渡す

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:20　園庭で遊んでいた。滑り台に付いているはしご遊具を本児が登りきろうとした時に、他児に保育者が滑り台から滑り降りてくるよう促すためその場を離れたタイミングで、他の園児に押されバランスを崩し左肩から地面に落下。左腕が身体の下敷きになるように転倒。 11:25　安全な場所に移動し、腕をゆっくりと伸縮したり拳を開閉できるか確認。園長、主任、看護師に報告し、三角巾で腕を固定し安静にした。●●整形外科が全て休診だったため、119番に電話し相談。 12:30　救急要請で●●病院へ搬送。救急外来にてレントゲン撮影し、左上腕顆上骨折の診断あり。透視下での整復施行。 17:00　シーネ固定し、以降は外来でフォローアップという方針となり帰園。 【●月●日】シーネ固定からギプス固定へ変更。 【●月●日】ギプス固定から添え木へ変更。 【●月●日】添え木解除。上下に腕を動かすことは可能。疼痛なし。医師より負荷のかかる動きはさせないよう指示あり。 【●月●日】完治