事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【17:00】3、4、5歳児合同の延長保育中、トイレに向かう際に大きな音がしたため、確認すると保育室内の通路で本児が床に両肘をついた状態で倒れていた。本児に話を聞くと「友達の足がひっかかって転んだ」との返答。職員2名のうち、1名は迎えに来た保護者の対応やトイレへの誘導を行っており、もう1名はトイレ内の見守りを行っていたため、事故のあった通路と事故の瞬間を見ていた職員はおらず、詳細は不明。 普段であればすぐに泣き止む本児だが、左腕を押さえて痛がって泣いているため、所長へ報告する。動かすと痛がったので、三角巾と添え木で固定しながら患部を保冷剤で冷やした。出血や腫れ、その他の身体異常はなかった。 【17:30】応急処置を所長が行い、その間担任が保護者へ迎えを要請。                           【17:45】母親が迎えに来る。状況を説明し、降所。そのまま受診となる。診断の結果、左肘骨折、加療期間は4週間との診断が下る。保育所も4週間は欠席となる。                                                                                【●月●日】保護者より、「骨はくっついたが、リハビリを要するため、さらに1週間の加療。●月●日までは欠席」との申し出がある。 【●月●日】保護者より、ギプスはまだ着用しているが●月●日より登所の連絡が入る。 
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 21
      クラス構成
      • 3歳児 8
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもを移動させる活動(今回はトイレ)への危機管理ができていなかった。
      (ソフト面)改善策 職員間での対応マニュアルの再確認、子どもの動きを予想した事故予防の再確認。一列で歩く、走らない等の声掛けをより徹底して実施する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子ども同士の接触による転倒のため、特記なし
      (ハード面)改善策 点検方法の再確認
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育室から廊下、トイレまでの通路には机、椅子、ピアノなどが置かれ、子どもたちが歩くのに十分な広さが確保できていない。狭い場所で子ども同士の足がぶつかりやすくなっている。
      (環境面)改善策 複数の子どもが移動できるよう、机や椅子を移動させて通路の確保を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]実習生がいたため、普段とは違った環境で一斉指示が通りにくく、他の子どもたちがトイレへ向かってから遅れてトイレへ向かった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]子どもたちをクラスごとにトイレへ向かうよう声掛けを行いながら、迎えが来た場合は保護者対応を行っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]トイレ補助に入りながら、保育室にも目を配っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育室内において子どもが集まっている場所、保育室を出た廊下とトイレ内の見守りは行っていたが、保育室内の対象児の動きは目で追えていなかった。順番に向かってはいたが子どもたち全員が一斉に行動するため、通路が混み合ってしまった。
      (人的面)改善策 延長保育の職員以外で、保育には入らずとも見守りができる職員を配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故の要因は、保育実習生がおり普段と違う状況であったこと及び通路に移動の妨げとなるものが置かれていたことが理由と捉えている。 今回、挙げられた改善策のとおり、児童がよく使う通路の整理や、児童が一斉に行動する際のマニュアルの制作及び見守り職員の増加を行う必要がある。 また、今回のように日常の保育と異なる状況の際、日頃以上に児童に気を配る必要があると改めて周知した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047807
    データ提供元データ番号 2024_1371
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06