事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:42　母親、祖母と登園。支度を済ませると自ら入室。手洗い、検温後（36．3℃）好きな車であそび始める。健康状態は良好。 08:55　牛乳を飲んだ後、ホールへの誘いに速足でホールに向かう。 09:05　ホールでは滑り台やカーテンに隠れて遊ぶ。その後、設置されたバランスボードの●●ボード（高さ40～50Ｃｍ）にまたがって遊ぶ。 09:15　●●ボードから1人で下りる際にバランスを崩し右腕からマットに落ちる。ひと泣きして落ち着く。 09:30　左手で右手を指差しし違和感を訴える。右手を使おうとせず、動かそうとしない。看護師が受診必要との判断。 09:50　母親に連絡を取り、受診をお願いする｡ 10:30　迎えに来るまで保育教諭の膝で過ごす。母親到着後、落ちた状況とその後の様子を伝えた｡
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • ０歳児 4
      • １歳児 16

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 本児は身体が利くという安易な判断で傍についていなかった。また、バランスボードにまたがると両足が地面につかないことは把握できていなかった。高さ４０～５０ｃｍは1歳児にとって無理があった。
      （ソフト面）改善策 マットを敷いていても、高さのある所には職員が必ず付くようにする。職員の立ち位置など声を掛け合う。 セッティングバリエーションを職員間で話し合っていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 300
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 300
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 300
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 セッティングに無理があった。バランスボードの取扱についての確認、話し合いが必要。
      （ハード面）改善策 バランスボードの取扱説明書を確認し月齢に合ったセッティングをする。月齢により発達段階の差が大きい1歳児では、一枚のボード単体での使用から段々と枚数を増やしたり、ブロックの下から2段目までのスリットを使って高さを調節する等環境構成の配慮を行う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・日頃からあそんでおり、危機感がなかった。 ・バランスボードは揺れて動きがあるが近くに職員がいなかった。
      （環境面）改善策 楽しくあそびつつ、バランスボードの使い方や特質、遊びのねらいなど職員間で保育計画を立てていく。また、子ども1人1人の発達段階を把握した上での環境構成を整えていく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]身体を使ってあそぶことを好み、遊具に上り下りをよくしている。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]子ども達全体の把握はしていたものの、すぐ近くにはいなかった。本児は身のこなしが上手く日頃から安心して様子を見ていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]他の職員が落ちた状況を少し離れていたところからみていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 0.1歳児の異年齢児を動きのあるホールで見ていくことのは難しさはあるが、担当児がどこで何をしてあそんでいるか全体を見る必要があった。
      （人的面）改善策 日常的に広い場所や目が行きにくい場所で、子どもの活発な動きをどう対応し把握していくかを話し合いながら、職員の立ち位置・分担を再確認する。手薄の所は声を掛け合っていく。 0.1歳児の異年齢であそぶ際は、興味や身体発達をより理解し、幅広い環境設定や職員の配置に心がける。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・ホールでの遊びについて、職員が役割分担して環境設定を行い、園児が個々のペースで入室するように配慮されていた。 ・当該遊具は日頃から使い慣れたものであったため、特に確認せずセッティングを行っていた。稼働可能な遊具の有効的な使い方を確認し、柔軟に使用する必要があった。 ・1歳児の発達段階や個々の特性を的確に捉え、保育のねらいを複数担任間で共有して、安心、安全な保育を行うことが望まれる。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037790
    データ提供元データ番号 2021_1097
    初回掲載年月日 令和4年11月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝から機嫌よく登園する。午前中のおやつの牛乳も残さず飲み、戸外で水遊び、砂遊び等をして楽しんでいた。 10:45　保育士同士が室内に入る時間について相談している時、本児から目を離した間に、砂場から移動し船型の滑り台に足をかけ、35㎝程度の高さから転落したと思われる。本児の右腕を三角巾で固定する。母親に連絡し、迎えを待っている間に眠気もあり、職員室ベッドで眠る。 11:40　母親が園に到着。事故の経緯を説明する。 12:40　●●病院到着、受診。　　　　　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：55 　 父と登園 9：00　　　朝の集まり後、機嫌よく遊び始める。 9：20頃　室内の30㎝ほどの台の上に寝転ぶ本児を発見。その後目を話す間に「どん」と言う音がして本児の方を見ると台から転落していた。本児を抱き上げる。直後の姿勢、音により頭は打っていないと予測されたが頭を確認。特に変わりなく次第に本児が落ち着いたのでしばらく膝上に座らせ、様子を見る。 9：30頃　水遊び開始　始めは元気がなかったが転倒前に少し体温が高めだったこともあり、体調が悪いのかと観察していたが次第に表情もよくなり、普段通りの姿になる。室内へ誘う際に抱き上げると大泣きする。その後寝かせるとすぐに入眠。 11：00　　10分後抱き上げて起こすと大泣きし、食事が取れない。 11：10　　眠そうだったので寝かせると再び入眠する。 14：40　　なかなか目覚めないので抱き上げて起こすと大泣きする。その後おやつの席に着くと落ち着き食べ始め完食する。普段の活発さはあまり感じられず、覇気の少ない表情が目立つ。検温するが平熱。 16：35　　父が迎えに来て降園する。昼食を食べずに寝たことなど普段とは違う様子があることを伝える。 時折左鎖骨部分を触る様子はあったが、痛がる様子はなかった。担任が左鎖骨部分を触るも異常は感じられなかった。受傷の確認がとれなかった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　体調、機嫌ともに良く、元気に登園した。 15:15　1歳児は午睡後起床、排泄、手洗いなどをしていた。本児は排泄を済ませ、おやつ時間までの間に勢い余って走り、平坦な畳で転倒し左腕を上半身で圧迫した状態となった。左手に力が入らない様子で、いつもとは泣き方も異なるため、保護者に連絡した。 15:45　●●病院を受診。左腕の若木骨折と診断され副子固定をした。 【翌日】 09:00　保護者の意向で●●病院へ転院。左腕をギブス固定した。 【翌月】 09:00　●●病院受診。経過良好にてギブス固定を除去し、完治の診断を受ける。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝他クラスから自室に移動後すぐに自由遊びを始める。各々が絵本を読んだり玩具を使って遊んだり、マルチパネの遊具に登ったりしている中、マルチパネの横を走って横切ろうとし足が縺れ転倒。左腕が体の下に入る形になってしまい、自分で起き上がった後も腕を痛がり泣いていた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:03　室内用遊具で段差を作り平均台のようにして遊んでいた際、段差に乗ろうとした本児がバランスを崩して棚のある方へ転倒。泣いて左手を気にする仕草が見られた。外傷は無かったが泣き止まないため、看護師に報告。しばらくすると泣き止み左手を動かしていたが、這い這いすると再び泣き始めた。この時点で分園長に報告する。引き続き様子を見るが、左手を動かし遊んでいたため、受診の判断には至らず。その後も経過を見る 17:57　母親が迎えに来る。転倒した状況や本児の経過を伝え、家庭でも様子を見てほしいこと、本児が腕を気にするようであれば明日受診する旨を伝えた。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：０５　朝の会をするため、玩具の片付けをしてマットのところへ集まった際、転倒した。保育者は、朝の会を始めるためにマットに座ったり、玩具の籠を所定の位置に戻したり、子どもたちと一緒に集まりながら歩いたりしていた。本児が、右手を痛がり、泣いていたため、抱っこをした。徐々に泣き止んだ。●月末頃に、家庭でソファーから落ちたことがあり、その後も、転倒すると右手をかばっていることがあった。その時も、母親が様子を見るとのことで、園と家庭で様子を見ていた。この日の２日前にも、転倒後右手首を痛がる様子が見られ、母親に伝えたところ、通院はせず様子を見たいとのことで、園と家庭で様子を見ていた。 １１：００　泣き止んだが、右手を気にして遊ぼうとしなかったり、手が机に当たると泣きだす様子が見られた。 １１：０２　園長に相談し、母親に連絡し、通院していただくことをお願いした。　　　　　

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園。いつもと変わらず過ごす。 09:30　おやつを食べた後、片付け。 10:10　ホールへ移動し、保育活動を行う。 10:50　バランスボールに勢い余って左肩から転倒し痛がる。 11:15　あまりにも痛がるので、保護者へ連絡し医療機関●●へ連れていく。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園。室内で玩具（ブロックやトミカなど）で遊ぶ。 09:10　午前のおやつ（牛乳）を飲む。手や口を拭き、退席して絵本の棚へ行こうとしたところ、フローリング上でつまずき転倒。左手首に一気に自分の体重がかかってしまい激しく泣く。氷嚢で冷却するが嫌がるので中止する。患部の変色や出血、腫脹はない。手首の屈曲・伸展はできるので、しばらく様子をみていた。雨のため室内遊びをするが、いつもの元気（活気）はなく、左手首に負荷がかかると痛いのか泣くことが多かった。給食後に排便あり、おむつ交換する際に不意に左手をついて大泣きするので、母親に連絡をし、整形外科受診をすすめた。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　1歳児9名、保育士3名がプレイルームで遊ぶ。設置してあるブロックマットの滑り台の階段部分をいつもと違った置き方にしたことで、子どもが多く集まっていた。 16:17　本児も階段部分を通り、滑る方向へいったん進んだが、スロープ台のところで戻り、少し弾んだことによりバランスを崩してその場から落ちてしまった。（スロープ台の高さは60cm） 16:30　左手を気にしながら泣き続けていたため、保護者へ連絡。すぐに迎えに来れないとのこと、しばらく様子を見る。 17:00　再度保護者へ連絡。すぐに向かえず、いつも通りの時間(17:30頃)となるとのこと。 17:30　保護者お迎え時、状況を説明の上、謝罪と早目の受診をお願いした。 【翌日】 08:00　保護者から、まだ痛がっており、家で様子を見るため休むと連絡が入る。園より早めの受診をお願いする。 【翌々日】 08:15　保護者から、昨日16:30頃、整形外科受診し、左肘骨折と診断され、ギブスを装着していると報告を受ける。