事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 体調良好で日中は元気に過ごす。17:20 時間外保育中、部屋の出入口にて床にうつ伏せで身体を丸めた状態でいた男児を上から本児がのぞき込んだ際、その男児が急に身体を起こし立ち上がったため、男児の頭頂部が本児の前歯にぶつかった。ぶつかった衝撃で本児は大泣きする。確認すると上右前歯1本の歯茎からの出血とぐらつきが見られた。本児にどこが痛いかなど聞いてみると、その時は、上前歯を指さした。担当保育士がその状況を看護師に伝え、看護師が症状・状態の確認を行う。さらに、園長と担任1名も状況確認と情報共有する。出血とぐらつきが再確認できたので、保護者(母)に連絡し、状況報告と●●歯科クリニックの受診の了解を得る。17:40 母とは、直接病院で落ち合うこととし、本児、園長、担任1名で、車で●●歯科クリニックに向かう。18:00 診察とレントゲンの結果、上右前歯の打撲及び歯根部の亀裂を診断される。医師の問いかけに本児は歯の痛みはないと答えていた。今後、本児の歯の痛み、歯根の腫れが見られなければ、このまま様子を見て良いと医師より説明を受けた。歯根の腫れなどの状況確認のため、2週間後に再受診をすることとなる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 30
      クラス構成
      • 2歳児 5
      • 3歳児 7
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 11
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 上右前歯打撲及び歯根部亀裂
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 異年齢児の合同保育で、要配慮児童に対応することも含めた遅番時の職員体制を組んでいたが、出入口付近にいた子どもに対しては見守りのみで、声掛けや遊びの提供までに至らなかった。
      (ソフト面)改善策 基準配置の中で、遅番担当保育士が全体把握をし、危険につながりそうな場所に居たり、寝転んでいる子に対する遊びの環境設定などを、他の保育士に明確に伝え、安全な環境を整える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 複数ヶ所で子どもが分散して遊んでいたため、遅番担当保育士は全体を把握できる位置、他保育士は各コーナー(おままごと、絵本、ブロック、折り紙)で見守りを行っていた。保育士1名は、本児の動きを把握していたが、声をかけたり、遊びに誘うまでの関わりをしていなかった。
      (環境面)改善策 出入口付近で、床にうつ伏せになっている子がいた際、動線的にも危険が予測されるため、遊びに誘うなどして、安全に過ごすことのできる環境を整える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]部屋の出入口で床に伏せて身体を丸めた状態でいた男児の上から本児がのぞき込んだ際、その男児が急に身体を起こし立ち上がったため、男児の頭頂部が本児の前歯にぶつかった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]全体を把握しながら、お迎えに来られる保護者へ申し送りや挨拶をしていたため、他児と本児の様子を把握していたが、事前に声をかけることができず、防ぐことができなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]各コーナーや配慮が必要な子の側に付き、それぞれの場所での遊びを見守っていたため本児の様子は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 室内の広さや形を考えた上で、落ち着いて好きな遊びができる場所になるように環境を作っていたが、遊び込めていない子どもたちの動きを把握している保育士が保護者対応をするなどしており、他の保育士に危険につながりそうな状況を伝えることができなかった。
      (人的面)改善策 保護者対応をする際、全体から少し目を離すこともあるため、危険が予測される子どもの姿があった場合には、事前に他の保育士に声をかけ、安全な環境を整えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 異年齢の時間外保育で、子どもの遊びや動きも様々、担当保育士は迎えの保護者対応もある中であった。事故は出入り口付近、遊びが見つからずうずくまっていた児を覗き込んだ瞬間の出来事だった。突発的な子どもの動きと見られるが、出入り口付近は迎え時間の為、人の出入りがあったり、保護者対応で子どもに目が届きにくいこともあるため、担当保育士同士、遊びの提供や見守りの声掛け等、連携をとることが必要だった。床に伏せている子どもも怪我をする恐れがある為、そのような子どもの姿を把握した時点での対応もあると良かった。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047862
    データ提供元データ番号 2024_1426
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06