事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 通常の保育から、一部短時間保育児の降園が開始し、延長保育に移行し、2~5歳児の異年齢が遊戯室で過ごす時間帯、2歳児、静かな遊びはステージ上で、軽く体を動かす活動は、遊戯室中央部、遊戯室内のいちばんを外側をおにごっこをする5歳児3人が、走っていた。16:20頃、3人のうち2人が、厚さ5㎝程度の緑のマット(滑り台からの落下による負傷防止用)に次々躓いて転んだところ、最初に躓いた子が泣き出した。腕が痛くて動かせないとのことだったので、16:35頃、母職場に連絡、17:10頃、母と合流して、17:30頃、病院の救急外来へ通院した。17:45頃、診察(検査)の結果、左腕を骨折している上、骨がずれていたため、22:00過ぎ(全身麻酔のため食後6時間以上経過後)より手術の上、ギブス装着した。手術後1日入院し帰宅。医師より、登園は休み明けから許可されたが、腕の成長の影響(腕が曲がってしまわないか等)を確認するため、2年間は継続的に通院を要するとのこと。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 35
      クラス構成
      • 2歳児 6
      • 3歳児 10
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3~5
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 夕方の降園準備後の活動で2~5歳の異年齢が活動している状況で、その時間帯を通常担当している職員が翌日の行事の準備をしていたため、その時間帯の子どもの動きについて動線の整理等、子どもの興奮状態に対する対処ができていなかった。
      (ソフト面)改善策 いつもと異なる担当が入るときは、あらかじめ、注意点を申し送りしておく。また、その日の子どもの様子については担任から情報提供しておく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室の屋内遊具用の怪我の防止用マットは通常0.5㎝程度のもの使用されているところ、その日は5㎝程度のものが使われていた(通常のマットを翌日運動会で使用するため)。そのマットに躓いた。
      (ハード面)改善策 使用マットを適切なものにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 翌日の運動会の準備のため、いつもと異なる担当が入っていた。屋内遊具(マットを含む)と走りまわる場所の動線の整理ができていなかった。
      (環境面)改善策 屋内用滑り台を使用する場合は、遊戯室の壁の近くではなく、中央の広々としたところで使用する。追いかけっこをする子と動線が交錯しないようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]運動会前日で、練習がうまくいった直後で、本児及び一緒に追いかけっこしていた子どもたちが、いつも以上に興奮状態であった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]帰宅準備後の遊戯室での自由あそび時間に2~5歳児がいて、ブロックの用意や全体を見て子どもたちに関わる職員2名、トラブルが心配される園児のグループに対応していた職員1名、主に低年齢児のグループの対応とトイレの対応をしていた職員1名いたが、追いかけかけっこに注意を払っていた職員がいなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]園外(地域の小学校体育館)にて運動会の準備をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 行事前日、通常以上の興奮状態で走りまわっていたため、周囲の把握が十分できず、狭い場所に敷いてあるマットの少しの段差により転倒した。
      (人的面)改善策 興奮状態である場合には、そのまま激しい活動に移るのではなく、休憩をとる、静かな活動を提案するなどしてクールダウンできるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 危険予測をすることで事故を未然に防げるよう検討し、改善策を園全体に周知徹底してもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047877
    データ提供元データ番号 2024_1441
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06