事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2歳児クラス
  人数	23
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	不全骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	３程度
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	マニュアルがある場面については研修機会があったが、戸外遊び等マニュアルがない場面においても危機管理体制を高める必要がある。
  （ソフト面）改善策	日常的にヒヤリハットの共有を行う中で、日々の気づきの中から危険が予測される箇所を全職員で出し合い改善していく体制作りを行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	日常的実施
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	施設の安全点検、遊具点検は定期的に実施しているが、点検項目に人工芝が無かったこともあり、見落としがちであった。また、散水栓上に人工芝を敷き対策済みであったため油断してしまっていたところもあった。
  （ハード面）改善策	人工芝部分の浮き沈み、杭の出っ張りが無いかを点検項目として追加する。点検時以外にも普段から危険を予測し、気づいたらそのままにしないことを全職員が意識する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	散水栓の上に散水栓が分かりにくいように人工芝が敷いてあったが、簡単にめくれる状態であり、また少し膨らみがあり気になる状態であった。普段からその部分を触る姿が時々見られた。
  （環境面）改善策	散水栓上の人工芝をめくることができる状態、また少し膨らみがあり気になる状態であったため、散水栓上に遊具を置き、すぐにはさわることができない状態に改善した。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]いつも通り元気な様子であったが、当日は登園が遅く登園後１０分後くらいの事故であった。普段から生き物に興味を強く持っている。
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]近くに職員がいたが、他の園児も複数おり対象児が散水栓を触っていることに気付くのが遅れてしまった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]戸外遊びで園児も広く分散していたため、職員も分散して見守っていた。人工芝のところには職員は１名であった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	対象児の至近で見ている保育士はいたが、いつも大丈夫だから大丈夫だろうという気の緩みもあったと考えられる。
  （人的面）改善策	戸外遊び時の保育士の見守る位置を常に意識することを心がける。戸外遊びで複数クラスが戸外に出ている状況下では、担任でなくても全職員で見守る意識を持つ。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	毎年指導監査を実施しており、勧告・改善命令等の履歴無し。令和●年●月●日実施の指導監査時に事故防止マニュアルが整備され、職員に周知されていることを確認済み。今回の事故を受け、園では、改善策を職員間で共有し、再発防止を図るとの方針を示しており、指導監査等を通じて対応状況を確認していく。

保有機関情報

類似

その他