事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 普段と変わらず元気に登園し、日中も元気に過ごし、給食も良く食べていた。午後4時27分、夕方の保育を行う保育室に(1階1歳児クラス)へ向かうため、2階の保育室から移動をした。階段を降りる子どもに目を向け、列の最後尾にいる本児から目を離した。柵のそばにいた本児が、蝶番部分に左手人差し指を入れ、自分で右手を使って柵を閉めた。蝶番の部分は柵を占めたことにより閉じ、指が挟まってしまった。すぐに保育者が気づき、柵を開け指を出したが、爪が剝がれ出血が見られた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手人差し指 末節骨折、挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1.2)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 配置基準は満たしているが、人数だけでなく、移動の際や子どもたちの様子を見て、人数配置を考えていく必要があった。
      (ソフト面)改善策 子どもの人数や様子、移動など人数配置を考えていく。移動は、子どもの人数が減ってから行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1.2)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(ほぼ毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(ほぼ毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 柵の蝶番の部分は、カバーなどなく手や指が入る状態だった。
      (ハード面)改善策 柵の蝶番部分にカバーを取り付け手や指が入らないようにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもたちの気持ちが落ち着いていない状態だった。
      (環境面)改善策 移動や階段使用の際は、子どもたちを落ち着かせ、階段を降りることに集中できるようにする。階段や柵の危険性を子どもたちに伝える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段から突発的な行動が多く、危険行動も見られていたので、事故や怪我につながらないように気を付けていた。活発で好奇心旺盛な児であり、事故の際も柵の蝶番部分に興味を示し、指を入れ、自分で柵を閉めてしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 他児が階段を下りている最中で、他児に目を向けて、本児から目を離してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他職員は列の先頭についており、全体を見ていたが、一番後方にいる本児の様子に気が付かなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段の突発的な行動を起こす本児の状況を把握していたにも関わらず、階段で目を離してしまった。
      (人的面)改善策 子どもたちから目を離さず、突発的な行動の見られる本児の様子を考慮し列の先頭にするなど対応していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 指導監査において人員配置に関する指摘事項はなし。当日の職員配置も問題なかった。事故当時は階段からの転落防止のために、特に園児を注視していた状況であった一方で、柵に対しての注意は疎かになっていたと推測される。重ねて、柵の蝶番にカバー等の対策がなかったことも事故の一因となった。ハード面の対策を講じるとともに、保育士の配置体制の見直しや、移動時の誘導の工夫をすることで、再発防止に努めるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037437
    データ提供元データ番号 2021_744
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11