事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:18 担任が3歳保育室内にある用具入れの開き戸を開け、ござを出し午睡の準備をする。その際、開き戸周囲には園児はいなかった。 12:20 担任が扉を閉めに行くと扉が閉まっており、本児が扉の前に本児が座り、右人差し指の先から出血していた。「挟んだ?」と聞くと「うん」と答えた。本児が扉を閉めた際、開き戸の吊元側(右手側)の隙間に指を挟んだ模様。(本児は扉周辺で友達と遊んでいた時に、勝手に扉が閉まってきて指を挟んだと後日話したが、詳細は不明) 12:20 担任が本児の患部を確認し、止血する。本児を事務所へ連れて行き園長へ報告する。 12:25 担任が保護者(母)へ連絡を取る。園長は病院へ連絡する。副園長を呼び、担任は用具入れの吊元側に剥がれた爪と皮のようなもの(指先の一部)を見つけ、清潔なビニール袋に保管する。 12:30 担任と副園長が同行し病院へ運ぶ。 12:40 外科を受診するが、「形成外科で見てもらったほうがいい」との事で、保護者も同行し紹介された病院へ向かう。 14:05 紹介先の病院へ到着。指の縫合手術となり入院。 ●日後、退院するが消毒の為毎日通院となる。 退院より約2週間後、抜糸。その後経過観察のため通院となる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児クラス
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右示指切断
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故事例の情報共有や研修を受けるなどのリスク管理が不十分だった。
      (ソフト面)改善策 研修を受けて学んだ事やヒヤリハット事例・事故事例の情報を共有し、定期的に緊急事態対応訓練を実施し、全職員で事故防止対応に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室内に開閉可能な物置(鍵のついた開き戸)が設置されていた。
      (ハード面)改善策 物置の扉に保育中は鍵をかける(保育中は使用しない)。出入口の戸には指詰め防止ストッパーを取り付けた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 物置の中に午睡に使用するござを3つ入れており、担任が物置から1つずつござを運び園児が敷いていた。ござが3つある為、扉を閉めずに運んでしまった。日頃から開き戸を開ける時は、扉から離れた所で待つよう園児に指導していたが、指をつめるリスクのある物置を保育中に使用したことが要因と思われる。
      (環境面)改善策 物置の扉に保育中は鍵をかける(保育中は使用しない)。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]昼食をいつもより早く食べ終わり、午睡の準備も終わっていた。対象児がなぜ扉を閉めたのかは不明。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]ござを運んでいる間、対象児の動きを見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ござを運んでいる間、対象児の動きを見ていなかった。
      (人的面)改善策 園児一人ひとりの行動には注視し、園児に声をかけながらの見守りを指導した。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 担任保育士は、日頃から開き戸を開ける時は、扉に近づかないよう指導をしていたものの、保育室内の物入れのドアを開け放したまま作業しており、園児の動きを確認できていなかったことが事故につながった。今後、保育室内の物入れに鍵をかけ、園児が室内にいる時は開閉しないよう指導を行った。また、再発防止のため、園内の安全点検及び保育中の事故のリスクについて、マニュアル等を再確認し、職員間で協議するよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048154
    データ提供元データ番号 2024_1718
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06