事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 園庭にて戸外遊びを始め、砂場、コンビカーなどで遊ぶ。                           16:20 ジャングルジムで遊び出す。                                             16:30 2段目に乗って3段目につかまっていた手を離してしまい、落下。2段目のジャングルジムに口を打ち、地面に落ちた際にも口を打ってしまった。保育士Aがそばに付いてはいたが、ジャングルジムの内側で落下したため助けることができなかった。出血していたため保育士Aが止血しながら職員室の園長(●●)のところまで連れていく。                                                        16:35 負傷箇所を確認し、傷が深いと判断し、保護者(母)に連絡。保育園に向かっている途中だということで迎えを待つことにした。その間、氷嚢や冷たいタオルで患部を冷やし、保育士Aにもたれかけさせて様子を見守っていた。出血はほぼ止まっているようだったが、患部にさわると血は付くという状況ではあった。         17:00過ぎ 母が到着し、かかりつけ医がないとのことだったので時間的にやっている歯医者を探しておき、園児の自宅近くの●●歯科医院を受診することにし、母が連れていってくれた。                      19:15 母より受診報告あり。折れているかもしれないので、翌日処置をするとのことだった。     翌日(●日)朝、園に電話が母からあり、心配なので大きな病院でみてもらおうと思うので、落ちた状況の詳細と場所を確認したいと9:50に両親が来園。現場を確認。●●市立病院を受診                       12:00 父より連絡があり、折れてはおらず脱臼という症状で処置をしてきたとのこと。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 上前歯脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1~2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具で遊ぶ際は必ず保育士と一緒に行うことになっているが、1人が見れる人数や学年ごとの具体的な約束(ジャングルジムの登っていい段数など)までの表記はしていなかった(決まりはある)
      (ソフト面)改善策 危険な場合に一人で対応できる子どもの人数でのみ遊ばせることを徹底
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設と遊具の実施頻度は業者によるもの、保育実施日には保育士が点検している
      (ハード面)改善策 不備や危険がないよう引き続き、点検をしていく
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 担任1人はジャングルジム以外で遊んでいる子に付いていた。もう1人の担任が8人の子をジャングルジムに乗せてみていた。固定遊具はいざという時に対応できる人数のみで遊ばせるということをしていなかった
      (環境面)改善策 経験が少ない保育士ではあったが、基本の遊ばせ方がわかっていなかった。固定遊具の遊ばせ方を再指導するとともに、全職員にも確認。ジャングルジムの内側は乳児クラスは1段でも登らないようにルールを変更した
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]ジャングルジムで遊びたがっていた
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]近くにはいたが、おおよそ1人で対応できない子どもをジャングルジムに乗せてしまっていた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]もう1人の担任は他の遊びをしていた子に付き、もう1人は自分のクラス(4歳)をみていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの人数に対する保育士の数は適正だったが、1人で8人の2歳児にジャングルジムをやらせていたのが最も危険な要因だった
      (人的面)改善策 固定遊具は十分な保育士数が確保できない場合は、しっかり対応できる人数のみを順番でさせることを徹底させる
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 安全管理に関して、子どもの動き、危険性等の見通しが甘かったと考えられる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047953
    データ提供元データ番号 2024_1517
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06