事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 3歳児から5歳児の園児33名が園庭におり、お帰り前の外遊び終了後に発生した。午後2時15分頃、担当する保育教諭が遊具遊びの終了を遊具の近辺で告げ、集合してきた園児達を手洗いに誘導したが、本児を含む数名が遊びたりなかったせいか、まだ遊具の付近に残っていた。終了後も遊んでいた本児は遊具から手を滑らし足から転落した。午後2時20分頃、園児が遊具下でうずくまっている姿を発見し、保育教諭がかけより声をかけた。立たせようとしたが本児が泣いていて、立ち上がることができなかった。午後2時30分頃、園長に状況を報告し、保護者に連絡。午後2時40分頃、●●に園長の私用車で向かい受診。大腿骨骨折疑いがあるため、●●で応急処置を受け院長の判断により救急車を呼ぶ。●●病院への紹介状を作成してもらったが、手違いがあり●●病院では受け入れを断られ、●●病院に救急搬送された。緊急手術が行われ、1か月の入院となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 33
      クラス構成
      • 3歳児 13
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 声をかけ園児たちが集まってきていれば「来るであろう」ではなく「来ない子がいるかもしれない」という意識を持つことが必要であった。最後の園児が遊びを終えていることを確認するための職員配置が不足していた。
      (ソフト面)改善策 園内における保育安全マニュアルの周知徹底と見直し、安全教育や応急手当に係る研修の受講を実施する。 常時、配置基準を下回ることがないよう園内における職員配置の見直しを実施する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (ハード面)改善策 落下の恐れがある遊具や建物の箇所を点検し、全学年担当職員での安全対策会議を行った。結果として、落下の危険性がある遊具を撤去し、年齢に添った遊び方を再度確認するとともに遊具に頼らない戸外保育の内容としていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 学年混合の時間においては、年上の子の真似をしたがり「できる」という錯覚で思いもよらない行動をすることがある。
      (環境面)改善策 園内における保育安全マニュアルの周知徹底と見直し、安全教育や応急手当に係る研修の受講を実施する。 時間的に子どもも気が緩む時間帯なので、定数の保育教諭ではなくやや増して勤務にあたる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]この遊具を使うのは本児にとって3ヶ月ぶりであった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]本児に対し一度「この遊具は使わない」と下ろした。 再度のぼっていたことには気づいていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]お帰り前の遊びから帰りの支度に活動を移行する間であったため注意に隙が生じた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 声をかけ園児たちが集まってきていれば「来るであろう」ではなく「来ない子がいるかもしれない」という意識を持つことが必要であった。最後の園児が遊びを終えていることを確認するための職員配置が不足していた。但し、事故発生の瞬間においては配置基準を下回る結果となった。
      (人的面)改善策 落下の危険性がある遊具を使う場合は保育教諭が手を出せる位置で見守る。 遊びを終わらせるときは全員が遊具から降りていることを必ず確認する。 保育教諭を増員させ、各園児の状況を情報共有し、保育教諭間の立ち位置を決める。 常時、配置基準を下回ることがないよう園内における職員配置の見直しを実施する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園の要因分析にも見られるように、声掛けをしても「来ない子がいるかもしれない」という意識を持つことが必要なこと、遊具を使っての遊び時間は職員の配置数を増員するなど、指導の体制等を見直す必要がある。今回の事例を全職員間で共有し今後の対応にしっかりつなげていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036970
    データ提供元データ番号 2021_277
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11