事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1歳児クラス
  人数	17
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	口腔内受傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	前歯2本の脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	新入園児が入園した際の安全点検が不十分であった。
  （ソフト面）改善策	各部屋に関するチェックリストを作成し、回覧にて、『机・脚にぶつかりガードの取付け、給食、おやつ、机上遊び以外は机をロッカー側に移動し遊ぶ場所を広くする、園庭等から全員入室し終わってから排泄にはいる』ことについて全職員に周知する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	4
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	4
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	机に緩衝材がなかったこと。
  （ハード面）改善策	机の面と脚に「ぶつかり防止ガード」を取り付け、給食、おやつ、机上遊び以外は、机をロッカー側に移動し、遊ぶ場所を広く確保する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	排泄が始まり、保育士の数が減り、子どもの見守りが手薄になってしまった。
  （環境面）改善策	排泄が始まる前に、室内遊具を終了し、保育士が子どもの遊びをしっかり見れるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]前日と当日は泣くことは少なく、探索をしながら友だちの遊びを見たり興味をもちはじめていた。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]泣かずに探索している姿を確認しながら、時折「ママ」と発していたため、「もうすぐ来るよ」と声をかけていた
  他の職員の動き	対象児を確認しながら、離れたところで遊んでいた子どもを見ていた。トイレにて排泄の援助をしていた
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	担任3人と補助1人のうち１人が遅番であり、それまで対応していた保育士と子どもの引継ぎが終わり、もう１名が子どもの排泄の為トイレに移動し、保育士の見守りが行き届いていなかった。また、慣れ保育中であり、保育室にまだ慣れていなかったことに、配慮が足りなかった。
  （人的面）改善策	排泄は、担任が揃ってから始める。遊びは落ち着いて遊びこめるものに移行していく。保育士間で声掛けをする。保育室に慣れるまで、なるべく近くで見守る。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	・人的面において、慣れるまでと期間を決めるのではなく、状況に応じた十分な見守り体制を常にとるようにしてください。・事故発生後の病院への付き添いについて、慣れ保育中だからこそ十分な説明と保護者の不安に寄り添えるような対応を検討してください。

保有機関情報

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その他