事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 運動会は終了したが、逆上がりを成功させたいという気持ちが強く、毎日園庭の鉄棒で練習していた。この日も、16時35分にクラスの子ども達と園庭に出たが、すぐに鉄棒に行き、1番高い鉄棒に設置してある逆あがり補助練習器を使いながら何度か逆上がりに挑戦していた。その後、16時40分にすぐ隣の第1園庭で友達が遊んでいた「どんじゃんけん」に参加し一緒に遊ぶ姿があった。その後、16時50分に本児が1番低い鉄棒で前回りを行っていた際に両手が離れて落下した。職員は、落下の瞬間は見ていなかったが、鉄棒下のセーフティーマットの上に、両肘から下を地面に着いた姿勢で寝そべっている本児を目撃した。腕を押さえて「いたいー」と泣いたので、担任が、何をしていて落ちたのかを聞くと「前回りをしていて落ちた」と言った。「手のひらをぐっぱ」してみるよう促すとできたが、そのまま腕を動かさないようにして事務所に移動した。園長が、けがの状態を確かめ、痛いと訴えているところにシップを貼り保冷剤で冷やした。本児に対し、どのように痛いかを尋ねると「ジンジンする」と答えたので、そのまま付いて冷やしながら母親の到着を待った。17時17分母親が到着したので、すぐに病院を受診してレントゲン等の検査を受けるよう勧めたら、すでに病院と連絡済みですぐに受診するとのことだったので、結果を教えてもらえるようお願いした。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 41
      クラス構成
      • ３歳児 12
      • ４歳児 14
      • ５歳以上 15

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ソフト面）改善策 保育士の配置は適正な人数であると考える。また、事故発生時の園対応（腕を動かさない、患部にシップを貼る、患部を保冷剤で冷やす、すぐに受診し検査を受けることを勧める）については、保護者から、「担当医師から初期対応が良かったと言われた」との報告を受けたので、適切に対応できていたと思う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）改善策 園庭遊具の下には、すべてセーフティーマット（2層のゴムチップ）が敷かれていて安全対策は講じていた。鉄棒の下も同様の施行をしており地面よりは軟らかくなっていた。通常であれば、その上にウレタンマット（10cm厚）を敷いていたが、その瞬間はマットが敷かれていなかった。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 通常は園庭環境を整えてから子ども達が園庭に出ることにしていたが、確認しないまま園庭に出してしまった。マットが敷かれていないことに気が付いたC保育士が敷こうとしていたが、トラブルがあり対応が遅れたところに事故が起きた。
      （環境面）改善策 保育を始める際や遊ぶ場所が変わる（室内⇔屋外）際は、事前に計画していた環境構成が整っていることを保育士が確認した上で、子ども達が移動するよう全職員で共有する。また、季節により遊びが変わる場合は、それにあった環境構成を計画し、職員で共有できるように、配置図を変更することも合わせて共有する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]16時35分にクラスの子ども達と園庭に出たが、すぐに鉄棒に行き、1番高い鉄棒に設置してある逆あがり補助練習器を使いながら何度か逆上がりに挑戦していた。その後、16時40分にすぐ隣の空間で友達が遊んでいた「どんじゃんけん」に参加し一緒に遊ぶ姿があった。その後、16時50分に本児が1番低い鉄棒で前回りを行っていた際に事故が起きた。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]C保育士は、第2園庭の登り棒と滑り台の間に居て遊んでいる子ども達を見ていたが、その子たちが第１園庭に移動したため、第１園庭の砂場や第２園庭で遊んでいる子どもを把握するため、鉄棒付近に向かって移動していた。この瞬間は、鉄棒で遊んでいる子どもはいなかった。C保育士が、途中まで移動したところで、クライミング前で子どもが転倒し泣いたため、そちらに振り向いた際に事故が起きたので見ていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]最初に園庭に出た子どもが、第１園庭でどんじゃんけんや十字鬼、三輪車などを始めたため、A保育士は第１園庭の子どもを見ていた。保育支援者のBは、園庭のトイレで園児1名の排泄介助を行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 園庭で保育する場合、大人は、どの位置から危険な個所（滑り台・鉄棒・ブランコ＝現在使用禁止）を把握するかは決まっていた。しかし、子どもが遊ぶ場所や子どもの動きに合わせて、職員が移動して安全把握に努めていたため、実際には落下の瞬間を見れていなかった。
      （人的面）改善策 再度、それぞれの大人が把握する範囲を明確にして共有することと、子どもの動きによって移動したり持ち場を離れる際は、大人同士の声掛けを十分に行うことを確認した。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件は園庭での外遊び時間に起きた鉄棒からの落下事故。現場に危険箇所はなく、職員配置に問題はないが、保育活動中は常に園児の行動の把握に努め、職員間の役割分担を再度確認し、見守り体制に留意することが必要である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048127
    データ提供元データ番号 2024_1691
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:10　各クラスが園庭に集まり、人数確認後、好きな遊びへ分かれていく。 16:15　当該児が、鉄棒をしようと、保育者とやりとりをする。高い鉄棒では、５歳児２名が逆上がりをしている。 16:20　私もできるよと、保育者に伝え、ぶらさがり始める。すごいね、腕の力が強くなったねと、やりとりをしながらぶらさがっていた。その後本児が手を離し、鉄棒から落下する。保育者が駆け寄り声をかけると、手を離しちゃった、ごめんと言った後、手が痛いよ、抱っこしてと保育者に泣きながら伝える。患部を確認しようとすると、痛い、やめて、触らないでという返答。 16:30　さらに激しく泣いたため、抱っこしたまま、園内にいる看護師の所へ行く。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:40　登園、体調良好。 09:00～11:40　室内自由遊び。 12:00　給食、完食。 12:50～14:30　午睡 15:00　おやつ、完食。 15:40　自由遊び開始。隣接している児童遊園で本児含め5人で3台鉄棒を使い前回りをして遊んでいた。 15:50　小中大3サイズの鉄棒のうち、小で前回りをしていた本児は前回り途中で手を離してしまい鉄棒からそのまま落下。 15:50　大サイズについていた担任が落下を確認し、相当の痛みと左肘部の腫れを確認したため、手を添えて固定。別の保育士が携帯電話にて園長に落下したことを報告。 15:52　報告を受けた園長が現場に到着。患部の状態から、骨折又は脱臼の恐れがあるため、保護者に受診する旨を連絡し、主任及び担任が付き添い整形クリニックに受診。 16:40　大人であれば固定で大丈夫だが、修正する痛みが大きいので、手術し固定した方が良いとの判断から、手術対応が出来る総合病院に転院。 17:00　総合病院にて母親と合流。お詫びとともに経過説明をし、コロナ禍であるため、その後の付き添いは母親と交代。 19:30　妹を迎えにきた父親から手術が終わったこと、経過は良好で翌日には退院出来ることを伺った。再度、お詫びと状況説明をしたところ、「自分で起こした怪我なので、そんなに心配しないでください。」と言っていただいた。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒の一番低いところ（高さ90㎝、幅180㎝）で逆上がりをすると言いながら遊んでいた。その後ろにある木のぼりのところに職員が一人ついていた。本児とは会話をしながら存在の確認をしている。その後、本児の泣き声がする。安全マットの上にうつ伏せになって右腕を押さえて泣いている。痛がる右腕を確認したところ、手首が腫れ腕が変に曲がったように見えて急いで他の職員がいるテラスまで本児を連れていく。その後看護師、主幹保育教諭が確認する。手首、手の甲が腫れていたが切れるなどの外傷はない。骨折という可能性もあるので不用意には動かさず、添え木と布で腕を固定して保冷剤を当てる。看護師が処置を施しているのと同時に保護者と病院への連絡をする。テラスから事務所へ移動。連絡が取れたのですぐに病院へと向かう。（看護師と主幹）ここまでの一連の流れを園長・副園長に連絡を入れて指示を仰ぐ。　 10:50　搬送中に落下の様子を本児に確認する。鉄棒の上に座った状態で前に滑り落ちたと答える。病院で待っている時に、電話連絡をしていた父が来られる。ケガに至った経緯を報告。診察、レントゲンを撮り、右腕2か所の骨折との診断を受ける。処置として、麻酔をしてから折れ曲がっている骨を整形するとの説明を受ける。処置の前に母親が来られ、これまでの報告をする。処置後、両保護者が医師の話を聞く。処置後の骨の状態の説明と全治1か月から1か月半との診断を受けた。一日三回の内服薬が処方。本児は、父と自宅に帰る。翌週、母と病院受診する。夕方の弟の迎えの時に本児も母と一緒に園に来る。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は友達と鉄棒で遊んでいた。この時担任は５mほど離れた位置で全体を見ていた。鉄棒の下で本児が急に声を出して泣き出した。担任が本児にその場で話を聞いたところ、鉄棒の横のバーに背を向けて両手でつかみ、ジャンプをして上に座ったところ、すぐに背後からひっくり返り落下したとのことである。すぐに職員室に移動し、アイシングをしながら腕を固定した。　すぐに保護者に連絡をし迎えに来てもらった。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後2時前よりホールにて年長児39名、保育士2人が付き、体育館で自由遊びを始める。本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒に腰掛けようと思い、足をかけるが途中で怖くなり、鉄棒から手を放し、マットに落下、その時左手をマットにつき、左上腕部分の痛みを訴え、病院へ連れていこうと家庭へ連絡する。相談の上、母親には病院で合流してもらうことになり、担任と共に病院に向かう。本児、母親、担任、看護師が病院で診察を受ける。左上腕顆上骨折の診断を受け、市立病院で診断を受けることになった。夕方、骨折箇所をピンで固定する為の手術を受ける。手術後は様子を見るため、その夜は入院することになった。翌●日はお医者さんの許可がおりれば登園するとのこととなった。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食後、歯磨きを済ませ園庭に出て遊んでいた際、鉄棒から落下し骨折した。逆上がりの練習をしており、隣にいた女児が本児の足を持ち上げるのを手伝おうとするものの、うまく起き上がることができずにいた。それを見ていた男児が本児の足を下に押したところ、本児の身体が一度は起き上がったが着地できずそのまま前回りになり、鉄棒から手を放して落下した。右手首の痛みを訴え泣いていたが、しばらくすると泣き止み普段通りに過ごしていた。帰りの会を済ませた後、本児自身がひねると「少し痛い」と訴える。迎えに来られた保護者に一連の経緯を伝え、受診を促し、その後骨折と診断された。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝の登園時、本児は保護者とのお別れがうまくいかずにいた。その後元気になったが本児が鉄棒をやりたいと言うことを聞いて楽しく過ごせるようにした。 08:10　鉄棒から落ち､泣いている本児を見つけ対応をする。左腕の腫れを看護師にも確認してもらい、病院に行くことにした。 08:15　保護者に病院に行くことを了解してもらい、始めは保護者の希望の医療機関●●に行く。そこでは診断できず､医療機関●●に行った。診断がすぐに出ず､1か月以上経過しても完治せずいたので､報告が遅れた。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:10　本児はクラスの友達と園庭遊びを始める。担任保育士と加配保育士は、本児を含め子ども達を見守っていた。 16:40　本児が鉄棒で遊び始める。加配保育士がそばで見守る。別の子どもから呼ばれ、加配保育士が目を話した後、前回りをしていた本児の手が鉄棒から離れ落下する。（担任保育士は、お迎えに来られている保護者の対応をしていた。）看護師を呼び、冷やす処置を行い様子を見る。 17:30　痛みがひかないため、園医と母親に連絡。園医から救急病院へ行くようにという指示が出たため、母親に病院へ連れて行くことを話すと「間もなく仕事が終わるので、自分が連れて行きます。」と言われる。お迎えまで患部を冷やしながら待つ。 18:30　母親が迎えに来られる。今から病院へ行きますということ。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登所時から、健康面になどに問題はなく元気に安定して過ごす。クラス活動で集団遊びをした後、園庭に出る。他児が始めた鉄棒に自ら参加し、担任保育士が傍について鉄棒をしていた。前回りで回転中、両手が離れ落下し、地面に右半身を打つ。すぐに事務室に運び、所長、主任、担任保育士で本児が痛みを訴える部位を確認。皮膚の色の変化や腫れ、激しい痛みがないので、保冷剤で20分程冷やして経過を見る。その後、歩行できるが、軽い痛み、時折気にする様子がみられたので、経過を観察。午後4時頃、園庭で遊び始めた際、左足をかばうような歩き方をすることがあるため経過を見ている時に、保護者（母親）が迎えにきた。状況を伝え、保護者と整形外科を受診した。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    夕方の自由遊び時（午後4時10分頃）、三連式の一番低い鉄棒で前回りをしようと上体を前に倒したところで手を離し落下する。すぐに患部を冷やし様子を見る（腕の曲げ伸ばし可）が、痛みが強く、病院へ搬送することに決定し、保護者にその旨連絡を入れたところ（午後4時18分頃）、近くまで迎えに来ていたということで、担任と共に保護者が病院へ移送する（午後6時30分頃）。