事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	14
  クラス構成	０歳児 1 １歳児 4 ２歳児 2 ３歳児 4 ４歳児 1 ５歳以上 2

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	口腔内受傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	A1 外傷性歯の脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	5
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故防止の為のマニュアルはあるが、事故防止に関する研修は不定期に実施していたので危機管理が弱くなっていた。ヒヤリハット・事故報告書を全職員で回覧していたが、SHELＬ分析の回数が少なかった。
  （ソフト面）改善策	定期的にマニュアルの読み合わせ、ヒヤリハットを用いたＳＨＥＬＬ分析を行う。年齢に合った環境で保育を行う事、予測出来る危険を回避する見守り、保育士の位置等を会議で考える。また、チェックリストで事故防止に対する意識を高める。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	毎日
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	毎日
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	木製ベンチの高さが、該当児（１歳児）が普段、座っている椅子の高さより高かった。合同保育を以上児の保育室で行った為、未満児保育室より見守りの範囲が広くなった。
  （ハード面）改善策	毎月１回実施しているクラス担任による室内点検に加え、他のクラス担任が点検をする。違う視点で危険個所島を再チェックし、改善していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	合同保育を以上児の保育室で行った事で、該当児（１歳児）が通常座っている椅子より高いベンチに座っていたが落ちる事が予測していなかった。
  （環境面）改善策	合同保育（１７時より）は未満児保育室を使用する。研修・会議等で発達段階に応じた環境になっているか再度確認し、全職員が共通認識を持ち保育できるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]ベンチに座り絵本を見ていたが、落ちた絵本を取ろうとして転落する。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]０歳児の傍について、該当児は離れた所から見ていて、ベンチからの転落を防げなかった。もう一人の保育士も、他児のトラブルがあり該当児から離れていた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]１７時以降の合同保育で、子どもの人数に対しての職員は配置できていたので、他の職員は事務作業や清掃作業を行っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	該当児がベンチに座ろうとした時点で、事故のリスクを想定し座る事をやめさせる事が出来なかった。
  （人的面）改善策	子どもの発達段階を充分理解し、事故につながる行動を予測し未然に防げるようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	年齢に応じた環境面での配慮が必要であった。思いがけない事故についても、予測し未然に防げるよう改善策を確実に実施し再発防止に努めること。

保有機関情報

類似

その他