事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ◆14:40頃  ・預かり保育実施時(本児は2号認定児) 3歳児の保育室(●●●3.4くみ)で3歳児の預かり保育の園児を保育中、段ボールにヒモをつけた手作りの段ボールカー(※)で遊んでいた時、他児1名が乗った段ボールカーを引っ張ろうとして、ヒモをつかみ損ねバランスを崩し転倒。 (段ボール箱のサイズ高さ22cm×縦35.5cm×横35cm) ・外傷は無い様子。直後から右腕を動かさない。 ◆15:00頃 ・20分ほど経過を見ていたが、引き続き右腕を動かそうとしない。看護師に様子を見てもらい、右腕を動かす動作を促したが動かせず苦痛の表情を見せたため、脱臼を疑い保護者に連絡。お迎えを依頼。 15:20頃降園。 ◆19:00頃 ・保護者から受診結果の連絡があり、右ひじ上部にひびが入っていたとのこと。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊びに夢中になっている中で体勢を変える動作を行ったため、自分の身体の制御を上手く行うことができなかったと思われる。
      (ソフト面)改善策 今回の事例を共有し、室内であっても動的な活動を行っている場合は、注意喚起の声掛けを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎朝又は週1
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 本児の所属クラスではないクラスで主に使用していたおもちゃだったため、このおもちゃでの遊び方に慣れていなかった。
      (ハード面)改善策 合同で保育をし、普段の保育室と違う部屋・おもちゃで活動する際は、使用する際のルール等を予め伝える。該当のおもちゃは、遊び方のルールが周知されるまで一時的に使用を中止している。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 つまづくような段差もなく、誰かが押したり引っ張ったりしたわけでもなく、床においてあったヒモを拾おうとしてバランスを崩して腕を下にして倒れてしまった。
      (環境面)改善策 保育室内で「動」の活動を行う際に起こりうる危険を予測し、予め子どもたちに注意を促す声掛けを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]普段は、室内での活動時はどちらかといえばお絵描きやぬりえ等の「静」の活動を好む子どもであったが、当日は友達の「動」の遊びを手伝ってあげようとした。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]2つの保育室の仕切り外した環境で、午睡の園児がいる部屋と起きている園児がいる部屋に分かれており、事故はちょうど2名の中間あたりの場所で起きた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他に1名配置された職員がいたが、保育室外に一時移動していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育室内の環境での遊びの中で危険な事故が発生する想定をあまりしていなかった。
      (人的面)改善策 保育室内での遊びという環境で起こりうる危険な事例を洗い上げ、検証し対象方法を検討し職員研修等で共有する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童の転倒による事故であるが,転倒時に保育士の見守りがなかったことも要因と考えられる。事故当時,午睡をしている児童と室内で遊んでいる児童がおり,様々な行動をしている児童の見守りを適切に行う必要があった。また,保育室内で遊んでいる状況においても転倒や衝突等,危険な事故も考えられるため,いかなる場面においても様々な危険を予測しながら,児童の見守りや注意を促す言葉がけを行う必要があることを指導した。 併せて,遊具は普段から児童が使用しているものではないとのことであるため,遊具の安全な使い方を児童に知らせる必要があることも指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048275
    データ提供元データ番号 2024_1839
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06