事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園から夕方まではいつもと変わらない様子で過ごす。16時頃からお庭へ出ると、手作りのベンチや椅子を使って他児が作った”アスレチックコース”を楽しむ。遊びの中で、他児と一緒に興奮した様子が見られた為、一度声を掛ける。少し落ち着いた様子も見られたが、その後も遊ぶ中で、ベンチの上を歩いていた際、バランスを崩し、体の左側を下にして転倒する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当日の配置基準は十分に満たしていたが、事故発生時は常勤保育士1名と非常勤保育士1名で子どもの見守りに当たっていた。子どもをよく理解している経験のある保育士が現場を離れて事務作業を行っており、子どもの日中の様子の共有等が漏れていた事も要因であると考える。
      (ソフト面)改善策 非常勤保育士は午後からの勤務となる為、出勤時には登園時の引継ぎ事項と午前中の様子を共有する。また、月に一度行っているクラスでのミーティングに非常勤保育士も参加し、子どもの発達面や体力面、また配慮事項等の様子を共有していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 12以上
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12以上
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 使用していたベンチは、手作りの物であり、座って使用するものとして作られていた。立って歩くことに対応していなかったにも関わらず、本来の使用方法とは違った使い方をしたことが要因の一つであると考える。
      (ハード面)改善策 遊具や玩具など、物には使い方があることを再度職員間で確認し、子ども達とも考える機会を設ける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子ども自身が自分達で考えた遊びを叶えさせてあげたいという思いを持ちながらも、使用しているものが安全であるかどうかの確認や、個人の運動能力への理解が足らなかったことも要因であると考える。
      (環境面)改善策 子ども達が身体を動かしたい様子であれば、別の遊びの提案や、やりたい遊びに対して使用方法が適したものを用意する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]対象児よりも運動能力の高い他児の遊びを真似る姿が、事故発生前より頻繁に見られておりそれに対して保育者も保護者も危険性を感じていた
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]直前に他児の真似をして危険なベンチの使い方(複数のベンチを間を開けて置き、その上を跳びうつる遊び)をしていた為、A先生がその遊びは危険である事を指導をするその後落ち着いた様子が見られた為に、A先生はその場を離れる
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]事故発生時、対象児の近くには非常勤のB先生おり、付近の子どもの見守りを全体的にはしていたが、A先生より直前に危険な遊び方をしていた事共有しておらず、対象児の動きを特に気に掛けてはいなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハットと考えられる姿があったことを他の職員に共有していなかった事、また、その姿に気付けていなかったことを含め、職員間でのコミュニケーション不足が要因であると考える。
      (人的面)改善策 保育者が”怖いな””心配だな”と感じた点はそのままにせず、まずは近くにいる職員に共有する。またヒヤリハットとして職員全体でも共有し、そのような危険な姿が見られてきているということを全員が把握しておくようにする。今回の事故は、職員間のコミュニケーション不足が大きな要因であった為、安全面での情報共有はもちろん、日々のコミュニケーションも積極的に行っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの発想を大事にしつつも、まずは安全であるかというところを第一に考えていく必要がある。保育の中で迷いが生じた際には独断で判断せず職員同士のコミュニケーションの中で確認していく必要がある。また今後もヒヤリハットの集計を行い、そこから出た傾向と対策を職員間で共有していくことで大きな事故を防いでいって欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048320
    データ提供元データ番号 2024_1884
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06