事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ・8:30 母親と共に来園 8:40 室内遊び  9:30 準備運動  9:40 運動会の体操 10:00 室内遊び                        ・10:15 園庭にて雲梯遊びを行う  ・10:45 対象児が雲梯から降り足から着地。その際バランスを崩ししりもちをつき左手を地面につけた。その後、左肘を痛がった為、クラス担任が園長と看護師に報告。雲梯は保育者2名が見守っており遊具に異常はなかった。看護師が確認したところ、左肘周囲の疼痛の訴えあり。腫脹熱感軽度あり、明らかな外傷なし。手指のしびれ・変色なし。肘の自動運動は可能。顔面蒼白。保護者に承諾を得て、看護師と共に整形外科を受診とする。本人の拒否あり、固定は行わず。 ・11:15 整形外科受診し、XーP上左尺骨にヒビの診断。確定診断にはMRIかCTが必要な為、方針決定のため保護者同席での受診を勧められた。左腕をギプス固定施行。保護者に報告し、午後に看護師と共に再診となった ・15:00 保護者来園。園長・クラス担任・看護師より謝罪し、再度ケガの経緯と受診内容を説明。15:30保護者と看護師が共に再受診し、CTをとる方針となった。医師がシーネ固定へ変更する。                                                   ・16:40 他院にて保護者のみでCT試行。●/●に整形外科を再診となった ・17:00 事故の経緯と受診内容を、各クラスの職員に伝達、共有し、対策についての話し合いを行った。 ●/●  ・9:00 保護者が看護師と共に整形外科を再診。CTの結果上記診断となった。全治2ヶ月(シーネ固定は1ヶ月)の予定。日常生活時の注意点について、医師から保護者と看護師が聴取した。その後、園にて園長、クラス担任、看護師、保護者にて注意点について共有した。次回、1週間後に再診しレントゲンで評価する予定。※上記第一報報告済み ●/● 整形外科再診 XーP上悪化なし。シーネ固定継続 肘関節の動きが悪いため、自宅でのみ固定を外す時間をとる。 ●/● 整形外科再診 X-P上骨折部ズレなし シーネ固定継続 固定を外す時間を拡大  ●/● 整形外科再診 X-P上改善傾向 肘関節の動き改善を図る為、シーネ固定終了 危険動作を本人と保護者に説明  ●/● 整形外科再診 自宅にてリハビリ開始。リハビリ方法について保護者と共有 ●/● 整形外科再診 X-P上改善傾向 リハビリ継続  ●/● 整形外科再診 リハビリ継続  ●/● 整形外科再診 X-P上骨折は完治と診断 運動制限なし 左肘関節の屈曲の動きはまだ完全ではない為リハビリ継続する
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 38
      クラス構成
      • 3歳児 20
      • 5歳以上 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 22
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 17
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左尺骨近位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 随時
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 対象児は何回も同じ遊具で遊んでおり、ルールも守れている。遊ぶ前に準備体操も実施。遊具は保育者2名で見守っていた。対象児は何回も同じ遊具で遊んでおり、ルールも守れている。遊ぶ前に準備体操も実施。遊具は保育者2名で見守っていた。
      (ソフト面)改善策 ・全職員の事故防止の意識を高める。 ・ヒヤリハットの共有を速やかに行い、園内での情報共有を保育に生かしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 随時
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 随時
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭固定遊具で毎日遊ぶ前に点検している。対象年齢内である。
      (ハード面)改善策 遊具の使い方や安全マットを再確認し、使用環境を整える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 体を支えるために腕を地面につける動作で骨折に至る事を保育士が予測できなかった
      (環境面)改善策 当該児の身体能力を考慮したうえで、落下時にいつでも対応できる環境を整える
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]家庭からもいつもと変わらずと申し送りがあった。本人もいつも通りであり、特記すべき事はなし
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]雲梯の近くで職員2名で見守っていたが、対象児が着地し体勢が崩れた 時には手を差し伸べたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]1名は担当職員と共に一緒に至近距離で見守っていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 いつも遊んでいて慣れていた遊具だったので、体勢を崩す事はないだろうと過信した。
      (人的面)改善策 過信せずに危険なく落ち着いて取り組めるよう見守り、声掛けを行う
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 下記のとおり指導、助言する。 ・保育中、常に全員の子どもの動きを把握し、職員間の連携を密にして子どもたちの観察の空白時間が生じないようにする。 ・職員の安全意識に対して事故マニュアルの周知を徹底し、保育にあたる。 ・総合的な環境等を鑑み子どもの行動を予測した保育を行う。 ・子どもの一人一人の活動特性を理解して保育にあたる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048330
    データ提供元データ番号 2024_1894
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06