事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:05 登園後、朝の準備をしてからしばらく部屋で遊んでいた。 09:20 保育者が目を離した隙に、友達と遊戯室に行く。 09:30 栄養士が遊戯室のステージに座って泣いている本児に気付き、声をかけ、部屋に連れて行く。担任が本児に寄り添い話を聞くと、「重ねたソフト積み木(40センチ)からジャンプして飛び降りた」と答え、痛みを訴える。右肘に腫れが見られたため、すぐに冷やし、園長と園長補佐に報告。 09:33 骨折を疑い、第1緊急連絡先である祖母に電話をする。(担任) 09:45 迎えにきた祖母に状況を説明し謝罪する。かかりつけの病院を伺い受診をお願いする。●●医療センターに電話で受診予約をする。(園長) 09:50 園長補佐が同行し、本児・祖母と病院(●●医療センター)に向かう。 14:29 本児は右上腕骨外顆骨折と診断され、午後5時過ぎから手術(骨接合術)を行うとこととなったと、園長補佐より園に連絡が入る。 17:30 担任と園長が病院を訪問し、母・祖父母に謝罪する。(本児は手術中) 19:45 手術が無事に終わったことを確認し、今後の治療計画を伺う。(園長)成長の過程で大事な肘の骨が折れ、位置がずれてしまったため針金で固定する。入院は2日~3日で、4週間~6週間ギプスで固定し、週1回受診する。 【●月●日】 08:30 手術後の様子を伺ったり、本児に面会するため、園長が病院(●●医療センター)を訪問する。 夕方、再度、本児に面会するため、園長補佐・担任が病院(●●医療センター)を訪問する。 【●月●日】 園長が病院(●●医療センター)を訪問する。本児は点滴も外れ、食欲もあるとのこと、表情も明るく笑顔が見られた。改めて謝罪をし、登園の見通しについて、医師からの指示を伝えてくれるようにお願いをする。  【●月●日】  母親から明日の午後に退院できるという連絡をもらう。 【●月●日】  状況確認のため自宅訪問。本日昼頃退院したとのこと。二週間ごとに診察(ギプスを外しレントゲン撮影)のため通院が必要とのこと。利き手が使えないため7月末まで園を休ませるとのことだった。※次回受診日●月●日  【●月●日】   自宅を訪問。レントゲン撮影の結果、経過がよく二週間後の受診の際、ギプスを外し当て木にし、包帯で固定するかも しれないと医師から言われたとのことだった。●月いっぱい休む予定だったが、医師からの許可がおりたので、明日から登園させたい、本人も行きたがっているので、お願いしたいとのこと。※次回受診日●月●日 【●月●日】 登園再開(バス通園)。母親から「転倒や、高い所からのジャンプなどをしないように注意して見てほしい」と伝えられる。 【●月●日】 自宅を訪問。診察の結果、骨がしっかり固定されていて骨も大きくなっているとのこと。ギプスを外し当て木をして包帯で固定することになった。医師から、当て木を取り、軽く洗っても大丈夫だと言われたとのこと。※次回受診日●月●日 【●月●日】  自宅を訪問。●日の受診結果を確認。当て木も包帯も外れた。肘はまっすぐに伸びない状態だが、特にリハビリはなく、自分で動かしながら伸ばしていくとのこと。当て木や包帯等守るものが無くなったので少し心配だと母親から伝えられる。肘にサポーターを付けようと思っているとのことだった。※次回受診日●月●日 【●月●日】   自宅を訪問。今回の診察結果を確認。骨はしっかり固定されているとのこと。●月●日の地域運動会の参加について、本人もやる気満々なので、参加させたいという家族の思いだったが、転倒の心配があるので、走る競技の参加はやめてほしいと、医師から言われたとのことだった。※次回の受診日は●月●日で、その際に針金摘出手術についての話があるとのことだった。 【●月●日】 抜糸の日程調整の為、病院へ通院。  
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 14
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 13
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生の可能性に対する意識と配慮が足りなかった。
      (ソフト面)改善策 職員間の連携を図り、子どもの行動を予測し、遊び方次第で大きな事故に繋がるということを意識して保育に当たる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 20㎝四方の積み木を重ねることで、足元は不安定になり崩れやすくなる。そうした状況で児童が上に立つことは、転落による怪我に繋がる確率が高くなる。
      (ハード面)改善策 普段使い慣れている遊具でも、使い方次第で大きな事故に繋がる可能性があることを意識しながら保育に当たる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 積み木を重ね、そこからジャンプしょうとしたら、バランスを崩してしまいそのまま床に転倒してしまった。
      (環境面)改善策 正しい遊具の使い方を子どもたちと一緒に再確認すると共に、遊び方によっては、危険が伴う事を知らせる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]体調に異常は見られなかった。早く友達と遊びたくて、朝の準備をてきぱきと行っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]対象児が朝の準備を終え保育室で遊び始めた姿は確認したが、遊戯室に移動したことには気付かなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]廊下にいたため、対象児の姿が見えなかった。保護者対応をしていたため、対象児に気が付かなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児の「早く遊びたい」という思いからの動きを予測できなかった。
      (人的面)改善策 活動の切り替え時には、担任や同じ場にいた保育者だけではなく、事務室職員とも言葉を掛け合い、見守り、安全面に留意していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 1危機管理マニュアルの再確認や、過去のヒヤリ・ハット事例を検証するなどし、園内外の危険箇所の排除や活動内容の見直し等を徹底すること。 2園内会議、研修等をとおして、今以上に施設職員が事故発生防止の意識を共有できるような環境の整備を図っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033644
    データ提供元データ番号 2019_69
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11