事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	17時40分頃
  発生場所	１歳児保育室

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1～2歳児
  人数	12名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	マニュアルは整備していたが、職員間での共通の認識や情報の共有を行なう機会が少なかった。
  （ソフト面）改善策	日常の保育における「ヒヤリハット会議」を定期的（毎月１回）に実施し、事例の検証等を含め、職員間での情報の共有を図っていく。また、保育所における体制や連絡方法を見直し、緊急時に迅速に対応できるようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	延長保育利用児童等におやつを提供する際、テーブルや椅子の出し入れを行うため、保育中の児童に危険な場面があった。
  （ハード面）改善策	保育室数の関係上、延長保育利用児童等のおやつの提供を他の保育室で行うことが不可能であることから、おやつの提供の際は、児童を安全な場所に移動させ、安全確認を行ってから準備をする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	職員の交代時間帯であったことで、遊びの提供の仕方、児童への配慮等が適正であったか、職員間で意識の共有が不足していた。
  （環境面）改善策	担任以外の職員が担当になることを再認識し、職員全体で日頃から児童の成長や発達に関する情報を共有することで、児童一人ひとりとの関わり方を職員が学び合えるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	児童の人数に対する職員数は適正ではあったが、児童の安全面を考慮したうえでの立ち位置等の連携が上手くできていなかった。 -
  （人的面）改善策	職員間の連携を密にし、常に職員の立ち位置等の確認を行う。また、おやつの準備は職員が１名で行い、他の職員は、必ず児童側につくことを徹底する。 -

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	職員配置基準は満たしていたが、職員が交代する時間帯での事故であり、職員間の連携が図れていなかったことにより発生した事故であると認識しております。今回の事故の要因分析を職員全員で共有し、再発防止のための改善策を確実に実施するよう指導してまいります。

保有機関情報

類似

その他