事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:40 該当児が両腕が曲がったまま体の下敷きになりうつ伏せの姿勢で倒れているところを保育士が発見す。やや顔色不良。右肘の辺りを痛がり事務室へ移動。 10:45 園長、看護師で該当児の状態を確認。顔色はすぐに改善。右肘周囲に腫脹確認。断続的に痛みの訴えもあり。患部を保冷剤で冷やす。 10:50 保護者に連絡。 10:20 保護者保育園に到着。 10:35 保護者に患部の状態を確認してもらい受診先を決める。保冷剤で患部を冷やしながら、腕が動かないよう包帯で該当児の体幹と固定しタクシーで受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 39
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 2歳児 18
      • 3歳児 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルや園の約束事が遵守仕切れていなかった為に、個々の把握ができない状況がでてしまった。
      (ソフト面)改善策 異年齢児が増えてきたところで、遊びの内容や大人の配置の見直しが必要かどうか、判断し保育リーダーが声を掛ける。園のマニュアルの見直しをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 随時 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 3クラスが園庭に出ていて、いつものように自然な関わりの中遊んでいた。それぞれのポイントで大人がついていたが、遊んでいる範囲は広かった。要注意箇所の段差の淵に職員がついていなかった。
      (ハード面)改善策 自然で起伏のある広い園庭を有効に活用し、特性を捕らえながら、死角になりそうな箇所を意識し、段差のあるところの遊びや大人のつき方をその都度確認しあう。上の園庭の淵には必ず職員がつく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 人数が増えていくごとにクラスの児の見守りに死角ができたのではないかと思われる
      (環境面)改善策 必要に応じて、遊ぶ範囲を狭めたり、室内と分けたりしていく。職員同士声をかけあう
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]保育士や数人の園児地一緒に、つかまえてもらっただんご虫を見て楽しんでいた。その後階段付近で、2階のテラスにいた元担任に手を振っていた。直前はその姿をとらえていなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]広範囲で遊んでいる園児を把握する為に、均等な範囲で職員がついていた。対象児またはそれ以外の園児でも上の園庭の淵付近にいるのがわかったら、即そのそばについたはずだったが、その姿をとらえていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 3クラスの職員それぞれがそれぞれの位置についていたが、うえの園庭の淵に付近には誰もついていなかった。門の鍵をしめた3歳児担任が振り返りざまに段差の下でうずくまる本児を見つけた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 今まで落下事故が起きていなかったことや、担任がベテランぞろいであることが知らず知らずのうちに油断につながっていたか、目の前の園児のみに気をとられてしまっていた。
      (人的面)改善策 特色ある園庭の遊び方や、大人の位置や見る視点を、クラス担任だけでなく全職員で再確認する。園内研修で、保育の内容や見方のポイントなど勉強する機会を持つ。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 進級して間もない怪我である。新クラス体制になり、子ども個々の動きの特性をどのように把握し、担任間で声をかけ合っていくのか、乳児クラスは特に配慮が重要である。「一瞬、目を離した間の事故」と記載があるが、他クラスの保育士が気づいた事は、疑問として残る。保育士間の事態の捉えかたを含め指導にあたり、起伏があり園庭の特徴を生かした遊びの展開を望む。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032662
    データ提供元データ番号 2018_261
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11