事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日 本児は、散歩先の公園内に設置された高さ約140㎝の固定遊具で遊んでいた。 本児は慎重派で活発な方ではなく、この遊具で鉄の輪のはしごを上る遊びは初めての経験であった。 鉄の輪のはしごを上ったところに空間があり、次に鉄の輪の橋が続いているが、本児はその先のアプローチまで渡りきれず、途中引き返している。鉄の輪のはしごを降り始め、上から二段目で手足が滑り落下、両足着地後尻もちをつき、後ろに倒れ後頭部を鉄板にぶつける。 落下した場所は、遊具の鉄の柱を支える面であり、滑り止め等表面加工はしてあるものの厚さ約10cmの鉄板であった。 泣いていたが顔色は普段と変わりなく意識はあった。 2日後 21時00分 頭部内にできた血腫を切除する手術。手術終了。ICUに入院。 4日後 術後のCT検査及び経過良好のためICUから小児科一般病棟に移る。 12日後 退院。 30日後 保育再開。 病状:頭部の打撲、血腫
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時10分頃
      発生場所 公園
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 16名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・頭部の怪我対応について、マニュアルに沿った対応を行っていなかった。 ・園職員の危機管理意識が適切ではなかった。
      (ソフト面)改善策 ・事故防止マニュアルを再確認し、研修等の実施により職員の周知徹底を図る。 ・引率者は特に危険なポイントを把握する。 ・園外保育中の事故については冷静に状況判断し、直ちに園に連絡して応援を要請する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・固定遊具には、安全利用シール「6才~12才」表示が3か所に貼られ、他に同じ内容のA4版の掲示がされていたが、表示に気付いたのは事故後であった。
      (ハード面)改善策 ・園児が使用する全ての公園の遊具の安全基準を確認し、全職員で確認周知する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・職員の危機管理意識が不足していたことが、怪我の症状を悪化させ、児童の苦痛を大きくした。 ・担任は当該児を歩かせて帰園。園長は子どもからの聴き取りを中心に判断し受診を指示せず。
      (環境面)改善策 ・事故発生直後の園等への連絡、事故の状況や対応の正確な報告の周知徹底を図る。 ・事故に至った状況と再発防止の為の詳細な検証を行うと共に、危機管理意識を再認識する。 ・職員間で園児ごとの運動発達状況や遊び内容の傾向を再確認し、必要な情報を共有する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・当該児が初めて経験する遊びであったにもかかわらず、担当保育士の危機管理意識と見守りが十分でなかった。 ・十分な職員体制ではないまま、遊びが提供されていた。 ・事故発生時の対応について初期段階での判断が鈍っていた。そのため対処が遅れた。
      (人的面)改善策 ・園児の安全と運動機能の発達の為に、日頃の活動や運動発達、心理状況を把握しながら遊ぶ場所、遊具を確認する。 ・担当保育士は、園児の安全を確保できる位置での補助と見守りを行う。 ・安全確保が十分取れない場合は、遊具の使用を中止する。 ・保護者への連絡は、事故発生場所、事故に至った状況、その後の当該児の心理的状態、園の対応を詳細に報告することを基本とする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・事故防止に対するマニュアルを整備していたが、検証の結果マニュアルに沿った対応がされていなかったことがわかる。 ・今回の事故を受けて、園長会等を通じて、事故防止マニュアルの再確認及び危機管理意識の向上を図る。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030692
    データ提供元データ番号 H27_2015_317
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11