事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  事件発生時刻は、2歳児が戸外で遊んでおり、3歳児は戸外に出始めた時間である。3歳児の保育者は、保育室で戸外に出る準備をしている子どもの対応をしていた。2歳児の保育者は園庭の中央付近で2歳児の子どもと遊んでいた。滑り台で転倒した瞬間を見ていた保育者がおらず、本児が泣き出したところに駆け寄り、聞き取りから転倒を知る。ローラー滑り台をすべっていて最後の降りる際にバランスを崩して前のめりに転び口元を打撲している。唇の出血を拭き、前歯が欠けていることを確認したため、保護者に連絡して受診をお願いする。迎えまでの間は、氷で冷やしている。永久歯に生え変わるまで様子を見るとのことだったが、2月29日の受診で前歯が上下に裂けていることが分かったため、抜歯をして仮歯をつける。なお、診断は歯の打撲、歯冠破打、口腔粘膜裂傷であった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時30分
      発生場所 園庭(遊具)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 26名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・3歳児保育者が、園庭にいた2歳児保育者へも先に数人出ていることを声かけし連携をとっておくべきであった。 ・滑り台の滑り方について共通認識を図り、事故や怪我を未然に防ぐようにする。
      (ソフト面)改善策 ・子どもと共に遊ぶ事も大切であるが、保育者の数によっては、全体を観るように徹底する。その際には、保育者の立ち位置を意識して行うようにする。 ・ローラーの上に立つことで危険性が増すことを考慮して使用方法を子どもに指導する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 滑り台の折り口付近に砂がのっており、ローラーのすべりが悪くなっていたことが一因なのか最後まで滑りきれていない状態で事故が発生したと考えられる。
      (ハード面)改善策 毎朝の遊具点検の際にローラーの状態を確認しておく。常にスムーズにすべられる状態にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 滑り台のローラーについて全職員での認識が足りなかった。ローラーの隙間に砂が詰まってローラーの滑りが悪くなることがあることへの危機管理ができていなかった。
      (環境面)改善策 安全点検項目にローラーの滑り具合の確認項目を入れる。全職員が遊具への管理意識を高められるよう研修する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 夕方の降園時間は、クラスの人数が半分に減っているものの、迎えの時間が数名重なる場合そちらの対応もあり、子どもの遊びを見守る保育者が不足しがちである。 ―
      (人的面)改善策 午後の保育を担当する保育者の役割を把握し、各クラス連携をとりながらどの保育者も全体の子どもの様子に目を向けられるように意識改革をする。 職員室で仕事をしている職員においても、意識的に園庭を見守り、職員の位置やこどもとの関わりの把握に努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・2月16日長期にわたる治療であることがわかった時点で速やかに事故報告書を作成し、提出すべきであった。 ・遊具の点検においては、あらゆる事を想定して行わなければならない。点検項目の追加については、妥当である。 ・日頃より、遊具の使い方について保育者同士が共通理解し、子どもの指導を徹底していくべきである。 ・職員配置において、全体を把握することは、基本的なことであるため再認識してもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030838
    データ提供元データ番号 H28_2016_2
    初回掲載年月日 平成28年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11