事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:45 1歳児保育室にて朝のおやつ提供後、次の活動に移るためにクラス全体で部屋を移動している際、本児が食事テーブルへ椅子を片付ける動作中にバランスを崩し、転倒。下顎をぶつけ、そのまま仰向けに倒れる。保育者が目を離していたためぶつけた対象は明確ではないが、テーブルか椅子と思われる。 9:47 本児の泣き声で怪我に気づいた担任よりすぐに看護師、園長に経緯を報告する。看護師が当該児の下顎を止血圧迫し、血が止まる。当該児は落ち着いた様子で、顎下を押さえても暴れることなく座っている。母親到着まで看護師が事務室にて本児の観察を続ける。 10:30 母親より電話があり、11時頃には園に迎えに行けるためそのまま受診する旨を伝えられる。母親到着まで看護師が事務室にて本児の観察を続ける。 11:00 母親が園に到着。担任より詳しい経緯の説明を説明した上で謝罪をする。看護師と共に下顎の傷を確認し、母親より「顔の見える場所ではないので今後の傷も目立たないと思います」と伝えられる。担任より改めて謝罪し、受診後の様子等またお伝えいただきたい旨を伝える。 12:30 母親より電話があり、病院で受診した結果、下顎を5針縫合したことを伺う。 14:20 本児お迎え。担任より母親へ怪我が起きた状況を説明し、内容をご理解いただく。 症状:下顎裂傷
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 9時45分頃
      発生場所 1歳児保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 10名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 法人本部で行われる安全対策研修に園長が参加し内容を職員に伝えていたが、職員一人ひとりが園内のどこの何が危険なのか、なぜ危険なのかを自ら考え、話し合うことが不足していた。
      (ソフト面)改善策 法人本部で行われる安全対策研修に参加するだけ、また内容を共有するだけでなく、実際の園内設備や活動時の留意事項等を全職員で見直す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 カラーボックスの角等危険な箇所は予め安全ガードをつけていたが、テーブル、椅子は角が丸いこともあり安全ガードをつけていなかった。
      (ハード面)改善策 テーブル、椅子以外でぶつかると怪我につながりそうな箇所を再度点検し安全ガードをつける。(事故翌日に設置済み)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児は低月齢児であることもあり他児と比べて動作がゆっくりであったが、保育士がおやつ時テーブルに園児を座らせる際に月齢等を考慮せずに座席を決めており、本児がテーブル奥側の行動しにくいところに座っていた。
      (環境面)改善策 低月齢児は行動がしやすい手前側のテーブルに座らせるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 1歳児保育室には適切な人数の保育士が配置されていたが、園児が移動する距離が短い(同じ部屋内)という油断があり、1名はおやつ後の片付け、1名は移動した後の園児を見ており、移動を見守る保育士がいなかった。 ―
      (人的面)改善策 園児が次の活動に移る等で移動を行う場合はクラス全体ではなくグループに分けて動くようにし、グループに補助として保育士が必ずつき見守りを行う。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ソフト面から人的面までの要因分析は適切に行われ、保育士の安全喚起やテーブルへの安全ガードの設置から、保育士の動き方の改善まで、それぞれの要因に対応したバランスのとれた改善策が実施されていると認識している。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030935
    データ提供元データ番号 H28_2016_99
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11