事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 7:40 登園。連絡帳に午前4時から起きて眠そうだと記載あり。 10:00 3、4、5歳児合同保育で、児童6名、保育士2名で近所の公園へ向かう。 10:40 5歳の姉と石探しをした後、本児がうんていで遊ぶ(普段からうんてい遊びをしている)。本児が右手を滑らせ、左片腕で体が宙に浮く体勢になる。保育士が名前を呼び掛け寄るが間に合わず手が離れ、足で着地するが尻餅をつき、よろけて左手を地面についた。泣いて痛みを訴える。泣きだした本児を抱えてベンチへ移動。左手首に赤み腫れ無し。10分ほど水道で冷やし、すぐ帰園。(園まで徒歩10分) 11:10 看護師が診る。発赤腫脹なし。運動可能体動のみ、疼痛あり、冷やし続ける。 15:30 午睡後痛みを訴える。看護師が冷やし続けていたが青くなっているため保護者へ連絡し病院へ受診(おやつは、自ら食べれた。) 母親に園児の状況を伝え、整形外科を受診しレントゲン撮影。診断結果、左橈骨遠位端骨折(若木骨折)。全治6~8週間。 症状:左腕骨折 当該事故に特徴的な事項:普段より当該園児の起床が早かった。普段からうんてい遊びを行っていたが、眠気のため体の動きが鈍かったと考えられる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時40分頃
      発生場所 公園  雲梯
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3,4,5 歳児
      人数 6名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 3,4,5歳児6名の合同保育で、保育士2名の配置であった。この日は、加配配慮児が欠席であり、職員の配置は、満たされていた。
      (ソフト面)改善策 3歳から5歳児という年齢発達の違う子どもたちであり、少人数であるが公園内で遊ぶ位置が点在し、園内の遊具の利用の仕方、利用の時間など、公園遊具への危機管理を予測した配慮が必要で、子どもの体調や状況を考慮して公園を選択していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 破損なし。うんてい下は土、地面からうんていバーの高さ170㎝、バー直径2.5㎝、バー渡り間隔30㎝、足場から1本目のバーまでの距離(対角線)103㎝、園児が落下した2本目のバーにぶら下がっていた状態と考えると、地面から54㎝の高さからの落下となる。
      (ハード面)改善策 公園内でうんてい以外の遊具との距離があり、回転する遊具、うんてい含む滑り台に保育者の配置が必要と考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 新規開園のため、幼児クラスが定員割れしている少人数の中、姉弟、外国籍児、外国籍で加配配慮児など様々なクラス編成となっている。
      (環境面)改善策 年齢や発達を重視しながら、個々の特性に配慮していく。姉弟という関係が、意欲的になる反面、発達以上のことを望むことも予測されるので、保育の環境を分けることで、同じ年齢の遊びを意識できるように配慮する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任保育士2名のうち1名は、保育士として初めて働きだした。もう1名は、経験あるリーダー保育士として配置している。保育士が、うんていには誰も遊んでいないことを確認し、滑り台で遊びだした園児の場所へ移動した。その直後に、当該児がうんていにやってきて遊び出したので、滑り台で遊ぶ園児の安全確認をし移動しようとしたときに、当該児が手を滑らせた。普段は、落ちることなく、何度も渡り切ることができていた。 ―
      (人的面)改善策 クラスリーダーや主任などが、新人保育士含む保育士に危機管理を意識した指導を行っていく。子どもの動きに予測をもって、普段できていることでも、もしかしたらという考え方を意識づけていく。幼児の発達に合わせたルールを、子どもたちにも伝えていく。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 施設開設から1か月後の事故であり、事故予防に関する研修も行っていなかったことから、事故予防に関する職員の危機意識が不足していたものと思われる。 児童遊園内の固定遊具を利用する際には、保育者がそばについていることが必要であり、複数の固定遊具がある場合の保育者の位置など、日常の保育のあらゆる場面を想定し、職員全員が事故予防の意識を持って保育に従事することが必要である。 今回の事故の記録を事業者の連絡会議にて周知するとともに、教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドラインを必読とさせ、遊具、指導、歳児別チェックリスト等を活用し、他の施設でも同様の事故が起こらないように指導していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030988
    データ提供元データ番号 H28_2016_152
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11