事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:50 近くにあるスケート場に3・4・5歳児が、今年度2回目のお出かけ。スケート場の指導者の元、3ケ所に分かれ年齢ごとにすべっていた。 30分くらいたってから、休憩をとる。本児は、トイレに行きたいと副担任と共にトイレにいくが、戻ると他の子はすでにリンクに入っていたので、すぐ、副担任と一緒にリンクにおり、指導者の指導のもと、横1列になってクラスのみんなと、ゆっくり歩く練習をはじめた。 10:40 隣の子と接触し、転倒すると「いたい」と泣くので、見ていた園長がすぐ抱っこして、リンク外の椅子に座り、保育園から看護師を呼ぶ。 11:10 足底部を軽くたたくと響くようなので、動かさないようにして保育園に戻り様子をみる。 昼食は眠りながらも食べたが、足底部が黒くなっているので、保護者に連絡して、通院する。「骨折」と診断される。 症状:右下腿骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時50分頃
      発生場所 スケート場
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 23名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 スケート教室を15年続けてきた。毎年1回目は簡単なマニュアルで確認して実施していたが、子どもは上手に転んで、覚えると言う過信があった。主担任は、必ず園児のそばにいたが、2名が動いて補助していた。
      (ソフト面)改善策 スケート教室の事故防止マニュアルの見直しを行い、研修を実施、職員に周知を行った。トイレは、リンク外で見守る職員がつくことにして、園児には、保育士最低2名は、園児から離れないようにして、もう一人が細かく補助することにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 スケート場内は、年齢ごとに3ケ所に分けて、練習している。
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 登園時には、保護者から、口頭で体調を確認していた。
      (環境面)改善策 園外の行事は、子どもの健康・心理状態が、事故につながることが考えられるので、当日、簡単な園児の状態をチェック表(起床時間、朝食の有無、体調など)に記入してもらい、担任看護師がチェックしてから出かけるようにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 15年間、スケート教室の経験から、子どもは上手に転んで覚えていたので、骨折と思わなかった。休憩の後リンクに入る時、トイレに行っている子もすぐ来るだろうと次へと進めた。 通院に対して、看護師と悩み、保育園に連れてきて様子をみてしまい、通院が遅くなってしまった。
      (人的面)改善策 休憩中トイレに行った子は、その後必ず休憩をさせる。リンクに入る際は、人数確認、一人ひとりの状態を再確認しながら、配慮する。 スケート場から直接、救急車を呼んだほうが、大きい病院に通院できてよかったのではないかと、後で姉妹園の園長から助言を受けた。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  今回の事故を踏まえ、これまで運用してきた事故防止マニュアルの見直しを行い再確認したとの報告を受けたところであるが、今後は事故防止に万全を期するとともに、事故が発生した場合には遅滞なく報告するよう指導した。なお、町内にある他の2保育園は、事故防止マニュアルは整備されているとのことであったが、今回の事例を情報共有するとともに、今後においても事故防止に万全を期するとともに、事故報告を遅延することのないよう周知した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031228
    データ提供元データ番号 H28_2016_392
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11