事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:25 ワゴンの所で担任からおかずの入った陶器のお皿を受け取り7m位先の机へ運んでいた時、机の手前で落として割れてしまいバラバラに破損した。丁度本児の左足のひざの後ろ側を深く切ってしまう。 近くにいた保育士がすぐ手で押さえる。その後、ガーゼで押さえる。 保護者に連絡をとり救急車を要請する。 11:40 救急車が到着。救急隊員へなぜこうなったのかを説明、傷口を確認。 11:48 病院へ向け園を出発。母も到着したので救急車に同乗してもらう。 11:54 病院到着。処置室で診てもらうが処置は出来ず。 14:00 別の病院へ移動。傷が深い為全身麻酔で手術することになり栄養剤や麻酔の点滴をする。 17:00 手術開始 20:30 手術終了 症状:筋肉の損傷。3本の腱、周りの筋肉を切断。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時20分頃
      発生場所 2階4,5歳児クラスの部屋
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 15名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 切る
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育場面、給食時の事故防止マニュアルは整備出来ていなかった。
      (ソフト面)改善策 事故の検証による安全対策マニュアルの見直しと再発防止に向けた対応策を策定し、園全体の安全に向けた取り組みの周知徹底を行う。又、救急時対応等の研修会に参加する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 4,5歳児室面積は263.40㎡で基準を満たしている。 給食時に使用している食器は全て陶器の食器を使用している。
      (ハード面)改善策 4,5歳児の一人あたりの面積は6.2㎡確保している。 今回の事故原因になったおかずを入れていた大きな陶器の器は、現在、持ちやすく運びやすい軽くて割れない容器(ステンレス)に変更している。今後は保護者会議の中で容器の選定を含めた検討を行っていきたい。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 給食は子ども達がワゴン車から配膳台まで運んで用意をしている。担任保育士はいつもワゴンの所にいておかずを取りにきた子どもに手渡ししている。
      (環境面)改善策 今まで使っていたおかずを入れる大きなお皿を割れない容器に変え、更に2つの容器に分けるなど重さを軽くし子ども達が配膳台まで運べる様に改善。小さい陶器のお皿については各クラスの配膳台まで子ども達に運ばせず、保育士が運ぶ様にする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 給食の際ワゴンを各クラスの部屋まで近づければよかった。 事故が起きた時の割れたお皿を残すべきだった。             
      (人的面)改善策 ワゴンから配膳台まで6~7mの距離を子ども達が運んでいたが、今後はワゴンを配膳台の横に持って行き、子どもに保育士がつき一緒におろす。 事故に関係した物などは保存及び写真に残しておく様にする。 全職員で今回の事故の検証を行い、情報を共有したうえで、2度とこの様な痛ましい事故を起こさない様改善策を実行する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生の要因である配膳の仕方、子どもたちの役目や関わり、またその時の保育士の子どもたちへの配慮など、改善点が多く見られた。マニュアルの見直しと職員間の研修や意思疎通など十分に行うことの指導と、市内全園への事故防止マニュアルの徹底を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031281
    データ提供元データ番号 H28_2016_445
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11