事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 給食終了間際、本児が全て(皿、小皿、お椀)の食器を両手に持った状態で床に足を取られて転倒。割れた食器の中に手をついて左掌を切った。事故発生時は担任1人だけの保育だったか、すぐに大きな声で食器が割れたこと、手伝いが欲しい事を周囲に伝え保育士3~4人が援助に入る。食器の破片が散乱していたことから、別の保育士が抱きかかえて、看護師の所へ連れていく。看護師の応急手当後、病院受診。 【翌日】 受診、切傷部炎症症状なく良好。 【9日後】 受診、創部の結合良好で治療終了。 【1か月半後】 左人差し指が伸びている点が気になり、母親に報告。園医に相談し、整形外科の受診を勧められ母親が付き添い受診。レントゲンでは骨折の所見はないが、腫脹あるので、ここでは治療難しいと、別の病院を紹介され、受診。食器を割った時の受傷で、腱も切ってしまったのではないかと指摘受ける。さらに別の病院を紹介され検査実施。左手の腱が正常に動かないことが判明。腱が切れてそのままになっている状態。手首付近から腱を移植する手術が必要であるため、入院し手術を受ける。退院後、シーネ固定と三角巾での固定もしているため、保育園通院は難しいとの医師の見解を受け、半月程度自宅保育。半月後抜糸。抜糸から1週間後に消毒。数日後、再度受診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 23
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 切る
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 切傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児に足のけがはなかったが、2名の他児が足裏をケガ。裸足保育であるため、結果的に被害が広がった事は否めない
      (ソフト面)改善策 裸足保育が直接的な原因ではないが、裸足保育実施については別途検討していく。食器の片付け方、子どもの動線や職員配置について直後に検討する。食後の動きが激しい時間帯には複数の職員が見守れるようにしていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 都度 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 食器片づけの動線の方向に、遊び始めている子たちの動きが目に入る
      (ハード面)改善策 保育室内の備品等の配置は変えにくい(他クラスの子が食後に午睡準備の為移動をする為、配置を変化させることで年少、年中児にも影響がある)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当該時間は「食事」「片付け」「遊び」、保育士は「片付け」「見守り」「掃除」「下膳」など慌ただしくなる。子ども一人ひとりの動きに対応しきれない事もあった
      (環境面)改善策 食器の下膳は複数担任の年少、年中クラスの保育士に頼む他、落ち着いて片付けが出来るように声を掛けたり、特に先走りしやすい子への注意喚起をしていく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段から先へ先へと急ぎやすい傾向があった。当日も自分より先に片づけて遊び始めている子たちに気持ちが向いて焦っていたかもしれない
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]食器片づけの子たちの列の対面に立ち、食器を重ね直したり、食事が済んでいない子への声掛けなどを行っていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]一人担任の為、事故直後の担任の発声により、応援に3~4人の職員が駆けつける。割れた食器を片付けたり、当該児以外に足を怪我した子を介抱したり、看護師への連絡に走るなど手分けして動いた
      (人的面)改善策 上記に記載した事と重複するが、子供も職員も動きの激しくなる時間帯である事から、事故予防の視点から隣のクラスの職員が片付けや進みの遅い子への声掛けなどを分担することで一人担任の負担を減らして行く
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 市の指導監査で勧告や改善命令等の履歴なし。令和●年度に第三者評価を受審しており、園独自のプロジェクトを通じて事故の防止対策に取り組んでいることを評価されている。園で分析や改善策を検討しているため、取組の様子に留意する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041553
    データ提供元データ番号 2023_1254
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11